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腹腔镜诊治女性结核性不孕52例临床分析

作者:金利娜
北京协和医院 2007-10-6 阅读 字号:T|T
     【摘要】 目的:探讨腹腔镜在女性生殖器结核性不孕诊治中的价值及有效治疗策略。方法:回顾性分析北京协和医院近20年腹腔镜诊治的女性生殖器结核性不孕52例的临床资料,综合文献复习。结果:本组患者中诊断时平均年龄26.7岁。原发不孕36例,占69.2%;继发不孕患者16例,占30.8%。腹腔镜下病变表现为:粟粒腹水型13例,占25%;盆腔干酪样病变14例,占26.9%;卵巢输卵管包裹粘连形成包块21例,占40.4%;结节钙化型4例,占7.7%。双侧输卵管梗阻患者44例,占全部患者的84.6%,梗阻部位在双侧或单侧输卵管间质部的患者37例。本组患者自然妊娠率为1.92%,正常自然妊娠率为0。3例患者行IVF ET,2例妊娠;1例失败。结论:女性生殖器结核性不孕患者的症状没有特异性,使早期诊断困难。腹腔镜手术可以提高本病的术中诊断率,抗结核治疗后,患者正常妊娠率低,控制结核后IVF ET是一个较好的选择。
    【关键词】 女性生殖器结核;不孕;腹腔镜手术  
     近年来结核病发病率在全球迅速上升,女性生殖器结核也不断增多。女性生殖器结核临床上常常 无明显症状而易被忽视,最常见症状是不孕,据统计85%的生殖器结核患者从未妊娠[1]。目前生殖器结核是发展中国家妇女不孕的重要原因[2]。本文对我院自1984年1月至2004年11月腹腔镜诊治的全部生殖器结核所致不孕患者52例进行回顾性分析,以进一步探讨腹腔镜在女性生殖器结核所致不孕诊治中的价值及有效治疗方法。
1 资料与方法
      1.1 一般资料 52例患者诊断时年龄为21~39岁,平均年龄26 7岁。原发不孕36例,占69 2%;继发不孕16例,占30 8%。不孕时间为2~15年,平均时间为5年。继往有结核病史及结核接触史者25例,占全部患者的48 1%,其中有肺结核病史10例,结核性胸膜炎病史4例,结核性腹膜炎病史5例,肺结核合并结核性腹膜炎病史1例,腰椎结核病史1例,结核性子宫内膜炎病史1例,结核菌素试验(PPD)强阳性患者1例,全部经抗结核治疗;2例患者母亲患肺结核,有结核接触史。余患者无明确的结核接触史和结核病史。
      1.2 临床表现 全部患者以不孕就诊,其中伴有痛经4例,月经稀发6例,闭经1例。妇科检查发现附件区囊肿11例,附件区增厚12例,盆腔积液1例;1例患者有盗汗。余患者无全身症状。
      1.3 辅助检查 术前行盆腔超声检查者9例,其中提示附件区囊肿4例。术前行输卵管通液术或(和)子宫输卵管碘油造影(HSG)患者39例,输卵管通畅的患者7例,其中3例患者为一侧通畅。子宫输卵管碘油造影未见典型结核表现。
      1 4 治疗 全部患者因不孕行腹腔镜检查,术中全面评价盆腔情况、输卵管形态,同时分离粘连,行输卵管通液,以评价输卵管通畅情况。
      1.5 随访 随访时间为3个月至96个月,平均为41 7个月。
2 结 果
      2.1 术中所见 粟粒腹水型13例,占25 0%;盆腔干酪样病变14例,占26 9%;卵巢输卵管包裹粘连形成包块21例,占40 4%;结节钙化型4例,占7 7%。双侧输卵管梗阻44例,占全部患者的84 6%;一侧输卵管梗阻3例;1例为避免扩散,未行输卵管通液术;1例患者既往因右侧卵巢畸胎瘤于外院行右侧附件切除术,左侧输卵管只有1/2长度,通畅;双侧输卵管通畅3例。梗阻部位在双侧或单侧输卵管间质部37例,在双侧或单侧输卵管壶腹部9例,在双侧或单侧输卵管伞端4例。21例患者上腹腔粘连严重。术后输卵管通畅(单侧或双侧)12例,5例为输卵管整形术后通畅;39例患者输卵管不通。  
      32例患者腹腔镜下特征明显未送病理,送病理的20患者中仅7例找到结核结节,余病理报告为慢性炎症,上皮样细胞结节伴凝固性坏死或纤维结节伴玻璃样变。7例患者行抗酸杆菌检查,1例患者找到抗酸杆菌。2例患者行PCR检查为阳性。
    2.2 术后治疗
 12例患者术后抗结核治疗,余未抗结核治疗。
    2.3 术后妊娠情况 52例患者中1例抗结核治疗后自然妊娠,为输卵管妊娠,自然妊娠率为1 92%,正常自然妊娠率为0%。3例患者行IVF ET,共5个周期,1例行1个周期IVF ET即妊娠,现在妊娠3个月;1例患者行3个周期IVF ET现妊娠7个月;1例患者1个周期IVF ET,失败。每个周期的妊娠率为40%。2.4 其他情况 2例患者抱养,3例患者离婚。
3 讨 论
    
3.1 女性生殖器结核所致不孕的发病情况
     3.1.1 女性生殖器结核多见于20~40岁妇女,80%~90%为育龄期妇女[3],本组患者诊断时年龄为21~39岁,平均26 7岁。据国内相关报道女性生殖器结核患者不孕症的发病率为60 6%,国外报道达到84%~85%;门诊不孕患者中女性生殖器结核占5%~10%[4]。女性生殖器结核在上世纪80年代,曾因肺结核正规有效的药物治疗而发病率下降。但近年来结核病呈全球流行和上升趋势,女性生殖器结核更有上升势头。由于女性生殖器结核与不孕的关系密切,因此对于不孕患者,尤其对于结核流行地区的不孕患者要考虑女性生殖器结核的可能。
     3.1.2 女性生殖器结核既可导致原发不孕也可导致继发不孕,但多为原发不孕,本组患者中原发不孕占69 2%,继发不孕占30 8%。
     3.2 女性生殖器结核的好发部位、不孕机制及临床表现 国内报道女性生殖器结核中输卵管结核最常见,为85%~95%[4]。女性生殖器结核常继发于肺结核和腹膜结核,往往是结核在肺部感染后又经血行感染输卵管,然后下行感染子宫内膜,导致子宫内膜破坏,形成瘢痕,影响受精卵着床;另外可以从结核性腹膜炎直接蔓延至输卵管,多为两侧性,输卵管内膜被破坏,阻塞,输卵管增厚,扭曲,伞端封闭,影响卵子的拾取和运输,从此处结核杆菌向下扩散累及子宫内膜。本组患者双侧输卵管受累者44例,占84 6%。女性生殖器结核患者中,约20%家庭成员患有结核,约50%病例有胸膜结核、腹膜结核、肾结核、骨结核或肺结核史[3]。本组患者中48 1%有结核病史及结核接触史。女性生殖器结核患者的主要表现为不孕,原发或继发闭经和经量减少,腹部和盆腔疼痛,慢性营养不良,白带增多,但症状并没有特异性;患者也可能并无主诉,仅因不孕来就医,使早期诊断困难。本组患者全部因不孕就诊。
     3.3 女性生殖器结核性不孕的诊断及腹腔镜在女性生殖器结核性不孕诊断中的价值
     3 3 1 结核菌素试验 敏感性只有55%,特异性为80%。因此结核菌素试验在诊断生育年龄的生殖器结核的实用性是有限的。
     3 3 2 子宫输卵管碘油造影 典型结核患者可表现为串珠样和铁丝样改变,HSG显示宫腔变形、粘连、挛缩,但不能准确反映盆腔改变和粘连程度。继往观点认为输卵管结核的病变部位为输卵管壶腹部,故碘油造影常可看到典型的输卵管形态改变,但本组患者中梗阻部位在双侧或单侧输卵管间质部的患者37例,输卵管间质部不通,输卵管不显影,故HSG常常缺乏女性生殖器结核的特征性改变,使得通过HSG诊断生殖器结核困难,这也就要求我们寻找更好的早诊断生殖器结核的方法。
     3 3 3 宫腔镜检查及子宫内膜活检 子宫内膜结核患者的内膜显示特有的不规则云雾状表现,子宫内膜活检的组织病理学诊断可确诊。女性生殖器结核最早累及输卵管,子宫内膜结核及宫颈结核是病变进一步发展的结果[5],输卵管结核合并子宫内膜结核的患者仅50%[6],且内膜活检阴性仍不能排除生殖器结核的可能,故宫腔镜及内膜活检诊断生殖器结核的实用性有限。
     3 3 4 腹腔镜检查提供了早期诊断生殖器结核的方法 本组20例行病理检查的患者中仅7例镜下找到结核结节;RohineeMerchant[7]对687例患者进行腹腔镜检查,101例诊断为生殖器结核的患者中仅42例患者组织学检查证实为结核,可见病理诊断生殖器结核的价值有限。对于不孕患者尽早进行腹腔镜检查,可以对无症状的生殖器结核作出较早的诊断。腹腔镜下生殖器结核具有特征性表现[7]:①输卵管肿胀、输卵管及子宫、卵巢、盆腹膜表面散在粟粒结节。②输卵管硬化、增厚、迂曲、与卵巢及周围组织粘连、包裹形成包块、盆腔广泛多层次粘连。③干酪样坏死物、干酪球、钙化灶、腹膜皱缩、发白或暗红色。④美蓝通液提示:输卵管瘘、断臂、子宫及盆底蓝染。杨燕生等[8]也研究发现对于有以上特征性表现的患者可诊为生殖器结核,而可不必依赖病理结果。
     3.4 生殖器结核所致不孕患者腹腔镜术后的治疗
     3 4 1 抗结核治疗 明确诊断后应尽快抗结核治疗,抗结核治疗遵循一般内科用药原则。RohineeMer chant[7]对101例腹腔镜诊断的结核患者进行抗结核治疗,其中73例随访两年以上,52%患者症状改善,二探手术证实20 5%患者病情稳定,8 2%病变痊愈、输卵管通畅。
     3 4 2 期待疗法 生殖器结核自然妊娠率低,异位妊娠增高,RohineeMerchant[7]对101例腹腔镜诊断的结核患者中的73例随访两年以上,19 2%妊娠,11例宫内妊娠,3例异位妊娠。妊娠患者均处于急性期及亚急性期,慢性期患者无一例妊娠。文献报道100例生殖器结核,经治疗后,虽再孕率可达20%,但其中14例有1次或多次异位妊娠,3例自然流产,而维持到足月产者仅2%~3%[4]。Tripathy等[9]报道患生殖器结核的妇女经抗结核治疗后妊娠率19 2%,活产婴儿率7 2%。本组患者自然妊娠仅1例,为输卵管妊娠,正常妊娠率为0。输卵管结核患者常同时患子宫内膜结核,子宫腔粘连严重,即
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