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女性结核性腹膜炎

作者:张国楠
四川省肿瘤医院 2007-10-6 阅读 字号:T|T

  结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌)感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染,是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎,约占结核病的5%,仅次于肺结核和肠结核,近年发生率有增多的趋势。本病可发生于任何年龄,但以20~40岁青壮年最为多见,其中尤以女性为多,男女之比为1∶2。由于本病常合并有肠系膜淋巴结核病、胃肠道结核、女性盆腔结核等,故又常统称为腹部结核病。由于女性结核性腹膜炎临床表现和体征与卵巢癌很相似,临床中时常有将其误诊为卵巢癌的情况发生。
1 发病机制 
  本病感染的主要途径有:①以腹腔内的结核病灶直接蔓延为最常见的原因。原发于肠系膜结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核的病灶直接蔓延或干酪病灶破溃所致,此途径感染约占80%;②少数患者可由血行播散引起。腹腔外结核病灶中的结核杆菌通过淋巴或血行播散至腹膜,引起“粟粒型结核性腹膜炎”或“弥漫性结核性腹膜炎”,此为全身血行播散型结核病的一部分,其他器官如脑、骨、肾、肝等也可同时受累。长期以来,国外仍有学者把喝进患有结核病奶牛的牛奶视为结核性腹膜炎感染的原因之一,但目前并无直接证据支持这一说法,而且结核性腹膜炎还多见于贫困国家和喝不到牛奶的人群中。
2 病理分型与临床表现  
    结核性腹膜炎的病理改变是由感染结核杆菌的数量、毒力以及机体的免疫状态等三方面情况所决定的。按病理改变的不同分为渗出型(腹水型)、粘连型和干酪型3种类型,其中以前两型为多见。在疾病发展过程中,通常可有上述2种或3种类型并存,称为混合型。各型临床表现不同,复杂而多样化。
     2 1 渗出型(腹水型) 又可称为湿性结核性腹膜炎。腹膜的基本病理改变为腹膜上有纤维渗出物,或在腹膜上有多量大小不等的灰色结核结节,有时也可由小结节融合及粘连形成较大的肿块。在腹腔内有程度不等的浆液纤维蛋白渗出物积聚,腹水量多少不等,多时可达数千毫升,色草黄或呈血性。此型临床表现除一般的结核中毒症状如发热、盗汗等症状外,最突出的症状体征是腹胀、腹泻或便秘,腹部逐渐长大出现腹水。如腹水生长缓慢,则外形呈现蛙腹状,脐部较平坦;如腹水生长迅速,则外形呈尖腹,脐部较突出。大量腹水出现后,腹壁静脉曲张。查体腹壁有柔韧感及波动感,全腹压痛,甚至反跳痛,肠鸣音亢进;晚期患者明显消瘦,消瘦的四肢与胀满的腹部形成鲜明的对比。移动性浊音阳性。由于大量腹水的存在,从而使两侧膈肌升高,肺肝浊音界上移。其中有的病例的腹腔因广泛粘连,包裹腹水而呈包裹性肿物,多在下腹部或盆腔内,极似卵巢肿块,因此,很容易误诊为卵巢癌。
     2 2 粘连型 又可称为干性结核性腹膜炎。主要病理改变为腹膜及大网膜肥厚,以及比较广泛的腹腔内脏器相互粘连,包括肠系膜、网膜、肠管和内脏之间的相互广泛粘连。肠曲常因受压和束缚而发生肠梗阻,大网膜也因增厚变硬,卷缩成团块,严重者腹腔完全封闭。本型常在渗出型的腹水吸收后形成,但也可开始即以粘连型为主。此型临床表现除一般的结核中毒症状外,可有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、贫血和不同程度的肠梗阻。有肠梗阻时可见肠型及蠕动波。由于肠管扩张充气,腹部可胀满,全腹呈揉面感,轻压痛,但无明显肌紧张。叩诊时有固定的实音界,当腹部明显胀满时,叩诊鼓音则很明显,但在鼓音区内仍可有实音区,且不随体位的改变而发生移动,这是由于大量纤维素沉着、腹腔脏器粘连、淋巴结肿大等融合在一起所致。临床中常可见患者因腹盆腔内发现包块而就诊,这也是容易误诊为卵巢癌的原因之一。
    2 3 干酪型 又可称为小房型结核性腹膜炎。病理改变以干酪样坏死为主要病变,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔脏器之间互相粘连而分隔成许多小房,小房内有混浊或脓性积液,同时有干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其间,形成结核性脓肿。本型多由渗出型、粘连型演变而来,是结核性腹膜炎的重症型。此型临床表现结核中毒症状特别明显,患者出现高热,常为弛张热;可出现肠梗阻的症状与体征;中到重度贫血,甚至出现恶病质。腹部体征同粘连型或更加严重。有时局限性结核性脓肿可向外穿出腹壁形成腹壁瘘,穿出部位多在脐部;如穿入肠道,也可同时与腹壁瘘相通形成粪瘘。
3 诊断与容易误诊为卵巢癌的原因 
   由于女性结核性腹膜炎的临床表现复杂多变,因此容易误诊。常有误诊的报道,可见结核性腹膜炎的诊断是比较困难的。可靠的诊断依据是细菌学与病理学的依据,但临床上要获得这种特异性诊断依据比较困难。从内科学的角度得出的结论是,只有20%的病例是经病理学确诊,其余绝大多数是靠辅助依据,综合分析而做出的诊断。
    3 1 主要诊断依据3 1 1 生育年龄的女性发病率较高。
    3 1 2 有结核病史或伴有其他脏器结核病。|
    3 1 3 发热、乏力、纳差、消瘦同时伴有腹部症状与体征,如腹胀、腹痛、腹泻、腹部柔韧感、伴或不伴有腹盆腔包块和腹水征。需注意的是患者的中毒症状有时极不典型。
    3 1 4 腹水检查 多为草黄色渗出液,蛋白含量在30g/L以上,比重多为1 016~1 020之间,李凡他(rival ta)试验阳性。白细胞计数>0 5×109/L,以淋巴细胞增高为主。少数病例腹水为乳糜性、血性或胆固醇性。合并低蛋白血症或肝硬化时,腹水的性质接近漏出液。腹水的结核杆菌检查,无论是涂片还是培养,阳性率都极低。腹水腺苷脱氨酶活性常增高。
    3 1 5 X线检查 可发现腹膜增厚、腹腔内粘连以及钙化影等。
    3 1 6 B型超声检查有如下特点 ①腹腔内游离腹水的表现:少量腹水时在右外侧缘与膈肌之间、肝肾间隙间出现带状无回声区;腹水量较多时,在肝前出现无回声区,随体位变化而相应变化;腹水量进一步增多时腹腔内可见腹水无回声区,内有细小光点,或内有多个细光带。腹水无回声区内呈局限性或分隔状。②腹膜回声增厚。③肿块呈粘连性含气性肿块,内有浮游的肠管气体强回声。④多个肠襻粘连浮游于腹水无回声区,但活动度低,呈被动运动。⑤腹腔内可见单个或多个局限性囊性肿块无回声区,边缘尚清楚,其间可见分布不均的光点或光团。
     3 1 7 CT和MRI检查 二者均能准确地显示腹水。但扫描显示的结核性腹膜炎结节和渗出的模糊影像与恶性肿瘤时腹膜受累相似,故难以鉴别。
    3 1 8 结核菌素试验 试验结果阳性对诊断有一定帮助,但阴性却不能否定结核病的存在。
    3 1 9 腹腔镜检查 可疑病例经上述检查不能确定诊断而又无广泛腹腔粘连者,可行腹腔镜检查,其优点是可直视腹膜与腹腔内病变,同时可取病变组织活检行病理学诊断,抽取腹水行细菌学检查。
    3 1 10 剖腹探查术 如腹腔内病变粘连广泛严重,临床中又难于与卵巢癌或其他肿瘤相鉴别时,可行剖腹探查术以明确诊断。这是目前临床中采用最多也是最为可靠的诊断方法。
    3 2 容易误诊为卵巢癌的原因 目前临床中术前诊断卵巢癌仍主要依据患者的症状、体征与一些辅助检查,其中最重要的辅助检查就是血清CA125值升高,如此诊断卵巢癌大多不会出现失误。但是,近年来结核病的发生率又有回升的趋势,以卵巢癌为指征的剖腹探查术中,时常会发现是结核性腹膜炎而非卵巢癌。卵巢癌患者缺乏典型的特异性的临床症状,同结核性腹膜炎一样,常出现的症状与体征也是腹胀、腹水与盆腹腔包块。而临床中相对具有特异性的卵巢癌的诊断指标———血清CA125,在结核性腹膜炎患者中几乎又都有升高,且升高的程度并不低于卵巢癌,甚至更高。我们遇到的患者中就有高达1000U以上的。另外,结核性腹膜炎患者通常结核中毒症状也不典型,常无发热与盗汗症状,其腹水无论是涂片还是培养,均不易发现结核杆菌,而卵巢癌患者的腹水中也不是均能查见癌细胞。由于医生和患者均对癌的警惕性高于一般的普通疾病,同时也担心将卵巢癌误诊,这就从客观上造成了结核性腹膜炎容易被误诊为卵巢癌。  
     1989年Ronay等[1]首次报道了2例结核性腹膜炎血清CA125升高的病例。此后国内外也有相同的报道,因此血清CA125升高不再是卵巢癌等恶性肿瘤的肿瘤标志物,非肿瘤性疾病也可升高[2]。Barbieri等应用CA125单克隆抗体经免疫组化研究证实,CA125存在于正常胚胎体腔上皮来源的组织中,如间皮组织(包括腹膜、胸膜及心包膜)及苗勒管上皮(包括输卵管、子宫内膜及宫颈粘膜),当这些组织发生病变如癌变时,这种细胞表面抗原会再活化从而表达CA125。目前关于结核性腹膜炎患者血清或腹水CA125升高的具体机制尚不十分明确。推测在结核性腹膜炎时,腹膜的间皮细胞受到刺激,CA125基因被激活,从而表达、产生大量CA125释放到腹水中,然后通过腹膜屏障,以一定比例吸收进入血液循环,从而导致腹水及血清中CA125水平明显升高。
4 治 疗
      4 1 药物治疗 抗结核药物治疗是治疗结核性腹膜炎的主要方法,需掌握的原则是:①早期治疗;②联合用药:可增强疗效,防止产生耐药性;③全程规律性治疗:按治疗方案坚持用药,疗程短易于复发;④选用合适剂量与给药方法,并适当休息,增加营养。具体药物治疗方法详见专题其它文章,不再赘述。
     4 2 手术治疗 尽管结核病大多数可以通过内科化学治疗而治愈,但绝不能完全排除手术治疗,手术治疗的优点在于可以彻底清除结核病灶,缩短治疗周期,有利于结核病的痊愈。腹盆腔内女性生殖系统以外的结核病变,如需手术清除病变需请外科医师协助手术。女性结核性腹膜炎常合并有生殖系统的结核,绝大多数都有附件包块存在,术中发现的多是输卵管结核或附件结核,此时,手术范围应根据患者的年龄及病灶大小而定。有文献指出,45岁以上的患者,不论病<

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