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盆腔腹膜结核13例误诊原因分析

作者:杨悦
浙江省肿瘤医院 2007-10-6 阅读 字号:T|T

    【摘要】 目的:探讨女性盆腔腹膜结核的临床特点和诊断依据,避免误诊。方法:回顾分析13例女性盆腔腹膜结核患者的病史、临床表现及诊治经过。结果:入院时误诊为卵巢肿瘤6例,盆腔肿块5例,腹水待查2例。其中1例经抗结核治疗后症状好转未行探查术,确诊为盆腔腹膜结核。其余12例均行探查术病理确诊,治疗效果满意。结论:女性盆腔腹膜结核临床表现多样,常伴有血清CA125升高及盆腔包块、腹水与卵巢癌相似,需综合分析病史、症状,辅助检查,提高诊断准确率。病理学检查是唯一确诊的方法,对可疑病例腹腔镜检查是简便可靠的方法。
    【关键词】 盆腔腹膜结核;血清CA125;腹水;误诊 
  盆腔腹膜结核是女性生殖器炎症之一。近年来,结核病疫情呈全球性回升趋势。女性生殖器位于盆腔深部,当结核性腹膜炎累及盆腔腹膜及生殖器官后,很易形成粘连性肿块,与卵巢良恶性肿瘤较难鉴别。本文对我院收治的13例盆腔腹膜结核误诊情况分析如下。
1 资料与方法
       1 1 一般情况 我院2001年1月至2005年10月收治盆腔腹膜结核16例,误诊13例,误诊率81%。13例中年龄最大60岁,最小18岁,平均年龄36 8岁,40岁年龄段占5例。已婚12例,未婚1例,无不孕史。1例父母有肺结核治疗史。
      1 2 临床表现及体征 13例中表现为腹胀、腹痛、腹围增大就诊的11例,1例有盗汗史,2例有低热史,9例有消瘦史。9例妇科检查可扪及盆腔肿块,边界不清,活动度差,1例腹部有柔软感,7例移动性浊音(+)。13例均无不规则阴道流血史。
     1 3 辅助检查及实验室检查 13例中11例B超检查提示盆腔囊性或囊实性混合包块,子宫界限欠清。12例有腹腔积液,其中7例大量腹腔积液,胸部X线提示,5例胸膜改变,2例有胸腔积液。13例均无肺部结节,血象升高不明显。12例CA125升高,最高达1407U/ml,最低为57U/ml,平均为473 33U/ml。胸水找脱落细胞1例,腹水找脱落细胞5例,均阴性,表现为渗出液,仅1例PPD(+)。
    1 4 诊治情况 13例均误诊为卵巢肿瘤,其中7例误诊为卵巢癌。B超检查首先考虑结核的2例,均因临床症状及辅助检查(PPD阴性,CA125明显升高)不支持,因此排除“结核”诊断而误诊。1例在外院误诊为卵巢癌而行化疗1疗程。13例中,1例误诊为卵巢肿瘤的患者因其父母有肺结核治疗史,CA125173U/ml,PPD(+),经抗结核诊断性治疗后症状好转,确诊为盆腔结核未行探查术;另12例均行剖腹探查术,术中均见盆腔广泛性粟粒样结节,子宫及双附件包埋盆底,肠管广泛粘连,腹水草绿色中到大量,2例见干酪样结节,1例合并卵巢囊肿。术中冰冻及术后病理均诊断为结核,术中取胸腹水送检均未找到肿瘤细胞。2例行一侧附件切除加多点活检,其余均行多点活检术或加干酪样病灶清除术。术后恢复好,无手术并发症,术后常规行抗结核治疗。用药2周,症状明显好转。
    1 5 随访 随访至今,11例抗结核治疗已结束,临床症状消失,B超及胸片无异常,其中1例婚后2年未孕;2例仍在抗结核治疗中,临床症状明显缓解,B超检查无盆腔积液及包块。
3 讨 论
  盆腔附件包块伴腹水、CA125升高者往往考虑卵巢肿瘤,过于强调肿瘤标志物CA125的重要性。在目前通常使用的肿瘤标志物中绝大多数既无器官特异性,也无肿瘤特异性。且除了AFP和CEA外,其他的肿瘤标志物还没有国际标准品,有时难以确定其价值。目前对于某一种测定方法来说,只能测知其对于被当作标准品的相对准确性,这就给肿瘤标志物测定中的质量控制和标准化带来了困难。同时,在肿瘤标志物测定中,目前还没有像酶蛋白等那样建立起一套被公认和被各实验室所共同接受的质量控制方法,虽然许多实验室也用各种不同的方法各自开展了质量控制,但无论室内质量控制还是室间质量评价,都带有一定的随意性。据统计,CA125升高在卵巢癌诊断中,对非绝经期女性其敏感性为50%,特异性为69%;对绝经期女性尤其是下腹部肿瘤的妇女,其敏感性为84%,特异性为92%。因此,在本组病例中,由于未能完全正确分析CA125升高的意义的情况下做出了腹水性质为恶性及卵巢肿瘤的临床误诊。结核不典型病例尤其在PPD阴性,无低热及食欲下降等结核中毒症状不典型的情况下而轻易排除结核存在的可能,对结核警惕性不够,从而导致对结核的漏诊。未考虑到PPD试验受许多因素影响,特别是在重症结核病等情况下,可能为阴性结果及腹水有关生化检查阴性表示结核静止状态可能,而阳性检查更有助于结核活动时的诊断。卵巢癌合并腹水是临床经常遇到的体征,而腹水并非恶性肿瘤所特有,腹膜炎症、肿瘤压迫对腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿,都是腹水产生的原因[1]。在脱落细胞阴性的情况下,应借助其他检查手段。腹腔镜检查是近年来广泛开展的一项不孕症检查方法,对诊断盆腔结核有很大帮助。腹腔镜下能直接观察盆腔情况并可取液作结核菌培养,或在病变处做活检。对镜下疑是结核病变可多点取材送病检。在腹腔镜下发现输卵管肿胀、变形、硬化、残缺不全并形成盆腔粘连,同时伴有粟粒样结节,干酪样坏死,多数钙化灶、子宫着色等盆腔结核特殊改变时,可不依靠病检即可作出诊断[2],可避免手术探查。近来有作者报道采用PCR与微孔板杂交及酶联技术相结合检测肺外结核,检出率为43 6%,阳性符合率为100%,值得临床推广应用[3]。国外近年有学者认为浆膜腔积液生化检测,腺苷脱氨酶(ADA)值升高,是关于结核的很好的生化指标,并被用来作为诊断依据。目前肺外结核被公认为是艾滋病的一种“指向性疾病”[3]。而我国艾滋病疫情形势亦不容乐观。因此,女性盆腔腹膜结核应该引起我们临床医生足够的重视,提高对本病的认识,正确诊治本病。
参考文献
1 ButtinBM,CohnDE,HerzogTJ Meigs syndromewithanelevatedCA125frombenignBrennertumors:inprocesscitation ObstetGynecol,2001,98(5Pt2):980~982.
2 钟 梅主编.生殖器TB引起的不孕、不育的诊断与治疗 第1版 北京:人民军医出版,1999,157
3 杜 琼,杨正林,罗 涛,等 微孔杂交技术诊断肺外结核.中国防痨杂志,2000,22(4):211.

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