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子宫内膜结核及宫颈结核

作者:魏丽惠
北京大学人民医院 2007-10-15 阅读 字号:T|T

 结核(Tuberculosis ,TB) 是常见多发病。TB 发生率较高,特别在经济落后的国家和地区发病率高,全球约三分之一人口曾感染过结核,其中5 %~10 %感染者(不包括HIV 阳性者) 成为结核患者或具有传染性。WHO 报告2004 年全球大约有170 万人死于TB ,死亡率为27/ 10 万,其中非洲最高81/ 10 万,其次为东南亚33/ 10 万。值得关注的是HIV 与TB 的关系密切,HIV阳性者较阴性者患结核人数高出数倍。在非洲过去10 年中,结核已成为HIV 感染者死亡的重要原因。TB好发于25~40 岁妇女。
  18 世纪中叶病理解剖学家Morgagni 首次描述了女性生殖器结核,之后,Ramymond 第1 个报道宫颈结核病例, Kiwish 首次报道了子宫结核。直至1943 年Sutherland 在不孕和月经紊乱患者的子宫内膜标本中发现结核病变,生殖器结核才引起临床的关注[1 ] 。患生殖器结核妇女中,约20 %患者在儿童时期有结核家族史,绝大多数在感染后,TB 处于静止状态,无临床症状,少部分在数年或10 年以上发生活动性结核。生殖器结核大约占全部妇科疾病的0. 2 %~2. 0 %;女性生殖器结核占全部结核的1. 32 %。在全身结核疾病中,生殖器结核仅次于肺结核,占全身各部位结核的第二位。92 %的生殖器结核继发于肺结核。肺结核和生殖道结核共存发生约占全身结核的24 %。在生殖器结核中,最易发生的部位是输卵管(95 %~100 %) ,其后依次是子宫(50 %~60 %) 、卵巢(20 %~30 %) 、宫颈(5 %~15 %) [1 ,2 ] 。本文重点讨论子宫内膜结核及宫颈结核。
1  子宫内膜结核、宫颈结核的感染途径及病理变化
  子宫内膜结核大多数经血行感染,在非月经期可经输卵管至子宫内膜基底层,在月经期随经血可引起子宫内膜重复感染,因此子宫内膜结核多发生于年轻妇女。也有作者认为可能由盆腔淋巴逆行感染至子宫浆膜面。在子宫内膜结核与宫颈结核中,由性伴侣通过直接接触感染至外阴和宫颈者罕见。但有作者认为,手术操作,如扩张宫口和刮宫可以刺激休眠状态的结核菌,导致子宫结核发生[1 ] 。
       结核侵犯到子宫内膜时,由于月经使子宫内膜周期性脱落,一般病变多局限于子宫内膜,呈粟粒样结节,极少侵入肌层。其病理变化为子宫内膜可见干酪样坏死或有表浅溃疡,有时形成宫腔积脓。子宫内膜被破坏后,形成瘢痕可导致子宫性闭经及子宫腔粘连。
  宫颈结核多由子宫内膜结核向下蔓延形成,也可经血行、淋巴播散引起。宫颈局部表现为增大、质硬,或出现溃疡。
2  子宫内膜结核、宫颈结核的临床表现及诊断
  子宫内膜结核通常没有特异性症状,由于常常累及子宫,引起不孕症,故最常见的症状是不孕(55 %) ,其次为盆腔痛(50 %) 、全身状况差(25 %) 、月经紊乱(20 %) , 并可伴有继发闭经( 5. 3 %) 、月经量少(2. 0 %) 、功能失调性子宫出血(1. 5 %) 。在子宫切除标本中仅发现1. 0 %有结核。宫颈结核比较少见。
  诊断子宫内膜结核的方法有:诊断性刮宫和活体组织病理学检查、子宫输卵管造影、月经血细菌培养、腹腔镜检查、宫腔镜检查、超声检查、结核菌素皮肤试验等。诊断刮宫病理检查是诊断子宫内膜结核的金标准,但由于大多数病例无特殊症状,仅依靠此法诊断子宫内膜结核比较困难。一些病例常以其非特异性症状作为诊断依据,如根据不孕症、月经失调、盆腔痛等作为结核的高危因素而诊断为生殖器结核。子宫输卵管造影是诊断结核的有效方法,常常将其作为首选的检查方法。在子宫输卵管造影中,子宫内膜结核可呈现多种影像,如有些呈非特异性变化,子宫内膜炎、宫腔积脓、子宫粘连、呈分隔状、宫腔内膜不均;一些呈特异性改变,如宫腔狭小、呈串珠样脓肿、呈单角子宫、“T”
型子宫等,以上的变化结合输卵管的改变,可提示为子宫内膜结核[3 ] 。Namavar 等[2 ]比较了以临床症状诊断和辅助检查方法诊断生殖器结核情况,41 例经病理组织学标本确诊为女性生殖器结核( 子宫内膜结核72. 03 %,输卵管结核34. 03 % ,卵巢结核12. 9 % ,宫颈结核2. 4 %) ,最初10 例分别因下腹部包块、输卵管卵巢脓肿、不规则阴道流血而行开腹手术或刮宫术诊断为生殖器结核;其余31 例(75. 6 %) 则是根据不孕症诊断结核的。说明虽然辅助手段有助于诊断,但对大部分病例,则多根据症状诊断,其中不孕症与结核关系最为密切。
  在应用宫腔镜诊断子宫内膜结核时,其优点是可以在直视下取材,但多数人不建议首选宫腔镜检查。因需要膨宫剂加压检查,活动性结核可能扩散至腹腔。选用宫腔镜检查应慎重,应经抗结核治疗后进行。早期结核可见粘膜发红,内膜附有粟粒样小结节;当病变严重时,出现宫腔粘连导致宫腔严重变形时,难以扩张和分离宫腔,宫腔镜检查结果常常不满意。
  宫颈结核早期宫颈呈乳头样增生,继而出现溃疡,其边缘锐利,基底部呈黄色,呈干酪样坏死,宫颈外观缺如。
  由于子宫内膜结核与宫颈结核没有特异性症状,在临床中,应注意与宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症等鉴别,在年轻妇女急性期时应与急性盆腔炎鉴别[4 ] 。近年来,老年妇女患子宫结核有所增加,常表现为绝经后出血、宫腔积脓。也有关于老年妇女患子宫内膜结核合并宫颈癌或子宫内膜癌合并子宫内膜结核的个案报道,值得临床医师注意。
  临床上要提高盆腔结核的诊断率,应注意重视病史的询问及盆腔和腹腔的检查,疑为结核时,应作必要的辅助检查,对诊断确有困难者应在抗结核治疗的同时行腹腔镜检查或剖腹探查。
3  子宫内膜结核、宫颈结核的治疗
  由于子宫内膜结核、宫颈结核常与其他部位结核并存,很少单独治疗子宫内膜结核,常需全身治疗,如加强营养,注意休息,及时给予抗结核药物治疗,一般药物抗结核治疗需3~6 个月。
  总之,虽然女性生殖道结核发生率不高,但近年来有死灰复燃的趋势,加上与艾滋病关系密切,对女性生殖道结核应引起妇产科临床医师的关注,及时发现,及时治疗。
参考文献
1  Tripathy SN ,Tripathy SN. Gynecological tuberculosis an update. Ind J Tub , 1998 ,45 :193~197.
2  Namavar Jahromi B ,Parsanezhad ME ,Ghane2Shirazi R1Female genital tuber2
culosis and infertility. Int J Gynaecol Obstet . 2001 Dec ,75(3) :269~272.
3  Suleman A MD ,Bharati ,Alpa H MD ,et al . Female Genital Tract Tuberculo2
sis :A Reviewof Hysterosalpingographic Appearances Part 22The Uterus. Jour2
nal of Women’s Imaging ,2004 ,6(4) :153~159.
4  曹泽毅主编. 中华妇产科学. 第2 版,北京:人民卫生出版社,2005 ,1373~1379.

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