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输卵管性不孕的功能评估

作者:倪丽莉
江苏省人民医院生殖中心 2018-5-30 阅读 字号:T|T

不孕不育病因分为男方因素、女方因素、以及不明原因不孕。男方因素主要为精液因素及性功能障碍;女方因素包括排卵障碍、盆腔因素,其盆腔因素中包括:输卵管损伤及病变、子宫内膜异位症、生殖道发育异常等。其中,输卵管性不孕是最常见的一个原因,占女性不孕的40%左右。


输卵管性不孕的成因:


输卵管性不孕主要起因于既往的盆腔炎性疾病、盆腔尤其是输卵管手术史导致输卵管周围广泛粘连、人工流产及异位妊娠等病史。毫无疑问,盆腔炎性疾病是输卵管性不孕的罪魁祸首。


输卵管伞端的炎症损伤会减弱甚至扼杀输卵管的正常运输能力,而输卵管粘膜上的纤毛细胞也是炎症反应的靶标,它们一旦受到炎性损伤,则难以完全恢复形态及功能,纤毛组织逐渐被输卵管腔及管周的纤维疤痕组织替代,最终成为永久性管腔阻塞及管周粘连。随着输卵管病变的加重,盆腔内炎性及免疫性微环境也不断恶化,这些因素都不利于成功受孕。


但是输卵管是个非常复杂的器官,虽然我们讲得头头是道,却对它的功能无法精确预测,有的时候我们认为输卵管“正常”,它却不好好工作,发生不孕或宫外孕;有时我们以为“输卵管不通”,但却自然怀孕了。


(图:输卵管“拾卵”并运送卵子)


输卵管功能的评估:


输卵管功能的评估是女性不孕症评估及诊断过程的重要部分,特别是原来能自然怀孕的妇女变得很难怀孕了,或者有过知道或不察觉的盆腔炎症。诊断性宫腹腔镜,可以直视下观察输卵管是否通畅,形态是否完好,周围有没有粘连,作为评估输卵管通畅性的金标准已被广泛认可。从单纯的输卵管粘连、伞端受损,到整个输卵管增粗变形,甚至输卵管阻塞、积水,一系列不同程度的输卵管病变清晰可辨。但是有时我们仍然不能确定这条输卵管是否能让它的主人怀孕。


近年来随着循证医学的发展,不孕不育的简易性评估越来越受推崇,一系列繁琐的检查都已被精简。诊断性腹腔镜,尽管其作为参考标准的权威性地位无可匹敌,但由于其操作的复杂性,价格的昂贵,也似乎并不那么适合作为不孕的筛查。专家学者们正不断研究探讨用于评估输卵管病变及通畅性的选择性方案及不同的筛选策略。


子宫输卵管碘油造影(HSG)一直被提倡用作输卵管通畅性的首选检查项目。其操作简易、无创、价廉,在显示子宫腔及输卵管腔形态方面有着重要价值,并在一定程度上具有促进输卵管通畅的药理及物理作用。研究表明一个良好的HSG检测,在评估输卵管通畅度的能力方面,堪比诊断性腹腔镜。然而,HSG对输卵管病变的评估能力存在一定的局限性:一方面,它具有较高的假阳性;另一方面,输卵管外观及功能情况HSG无从得知。


(图:输卵管碘油造影图像)


阴道超声监视下子宫输卵管造影(SHSG),又称经阴道超声子宫输卵管造影术(HyCoSy),它结合了经阴道超声检查和超声造影的优势,可安全、快捷、简单、准确地显示出子宫、输卵管和卵巢等导致不孕的盆腔病变。对输卵管病变的评估有着高度敏感性(81.39%),特异性(87.69%),及较高的阳性预测价值 (67.30%)和阴性预测价值(97.79%),以上结果均优于HSG,而HSG对应的四项指标分别为61.9%、 85.3%、56.5%、 87.9%。


随着超声造影成像技术和新型微泡造影剂(SonoVue,声诺维)的迅速发展,实时三维子宫输卵管超声造影(RT-3D-HyCoSy)作为一种无创检查不孕症的新方法,其逐渐广泛应用。但是仍需要积累经验,而且价格昂贵。


衣原体抗体滴度检测(CAT)是另一项与盆腔和输卵管功能有关的筛检技术,阳性者有30%伴有输卵管炎症,曾被推荐为输卵管不孕的初筛手段。2011年国外学者推荐了一项针对输卵管病变的诊断流程。其中CAT检测作为一线筛检手段,识别输卵管病变的高危及低危人群。对于CAT检测结果阴性者,可予HSG检查,以期进一步识别输卵管病变人群。然而,对于CAT检测结果阳性者,再做HSG检查意义较小,此时可加做高敏C反应蛋白检测(hs-CRP)以进一步辅助评估。 


生育镜(fertiloscopy)技术将经阴道注水腹腔镜(穹窿镜),联合宫腔镜,可全面评估宫腔结构,输卵管通畅性及盆腔粘连情况等。在检查效果上,生育镜检查与腹腔镜检查没有根本区别,且操作简单、微创、安全。对于高度怀疑盆腔重度粘连的患者,后穹隆腔镜进入有一定的风险,要避免盆腔脏器,特别是子宫后壁和直肠的损伤。


腹腔镜检查。尽管其作为不孕初筛的方法,腹腔镜有一定的局限性,但作为诊断盆腔病变的金标准,地位毋庸置疑,尤其是对于那些不明原因性不孕、病因复杂、或盆腔病变可疑的不孕患者,还是值得选用这种微创的诊断性手术来一看究竟的。腹腔镜在充分澄清输卵管及管周病变情况方面有一定的优势。


即使如此众多的手段来检查和评估输卵管的通畅度,我们常常仍然不能准确预测输卵管是否能顺利怀孕,是否会发生宫外孕,千万不要以为我们对输卵管的生育能力能了如指掌,只好通过一定时间的试孕来部分验证它的功能。 

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