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输卵管性不孕的治疗方式

作者:倪丽莉
江苏省人民医院生殖中心 2018-5-30 阅读 字号:T|T

虽然盆腔炎性疾病是导致输卵管性不孕的主要原因,但其治疗方式与盆腔炎治疗不可相提并论。只有当盆腔炎急性发作期,可用覆盖衣原体及淋球菌的广谱抗生素作针对性治疗。而输卵管性不孕作为盆腔炎性疾病的一种后遗症,广谱抗生素治疗也无多大意义。


输卵管性不孕有多种治疗方式。绝大多数情况下,首选手术治疗。


1、输卵管整形手术


为纠正病变输卵管的生理结构及炎症粘连,输卵管整形手术值得首先考虑。包括盆腔粘连松解术、输卵管再通术、输卵管造口引流术、输卵管吻合术、输卵管伞端重建术等术式。其优点在于恢复并保存妇女的子宫和输卵管,尽可能恢复输卵管的功能,术后妊娠率~29.2%,手术风险及异位妊娠率4%~10%。部分术后自然妊娠的患者因此避免了试管婴儿的风险。因此,输卵管整形手术作为输卵管性不孕症的一线治疗方案,不能完全被试管婴儿技术(IVF-ET)所替代,常常腹腔镜探查和输卵管手术也是IVF-ET前的术前准备。


2、输卵管积水切除术


输卵管积水的处理向来是女性不孕症治疗中的重点,处理不当很可能影响后续试管婴儿治疗的临床结局。2014年NICE发布的针对不孕症评估及治疗的指南上明确推荐:对于输卵管严重积水或因输卵管性因素试管婴儿失败的患者,推荐先行输卵管切除术,以避免输卵管积水对子宫内膜容受性的不良影响,改善助孕结局。


其实对于输卵管炎症严重,估计不可能恢复功能的时候,输卵管切除术因作为首选。因为手术创面形成瘢痕和粘连,极易在输卵管整形术后形成更严重的输卵管积水,造成本次昂贵的腹腔镜手术失去意义,反而给下一步试管婴儿留下隐患。因此,一旦决定对输卵管进行腹腔镜探查和手术,术前会明确对输卵管去留的基本态度,否则患者因为对切除输卵管抱有顾虑,失去本次切除的时机,而几个月后当输卵管积水出现时,就比较尴尬,就又后悔上次手术中的决定,有时不得不再做一次手术切除输卵管。


输卵管切除手术需操作谨慎,避免双极电凝损伤输卵管系膜的血管,影响卵巢动脉与子宫动脉卵巢分支的供血,造成的卵巢能减退。


3、输卵管近端结扎或离断术


为减少手术性损伤,也可选择输卵管近端结扎或离断术,这些术式对输卵管系膜损伤较小。尤其是对于盆腔严重粘连或卵巢功能已经减退的患者,输卵管切除术困难的患者。日本学者研究发现输卵管近端离断术后血清基础FSH水平与术前相似,而输卵管切除术后FSH水平明显升高,即输卵管近端离断术对卵巢功能的损伤较小。术中仍然需要保护卵巢的血供,以免卵巢门的血管受伤。据报道,输卵管切除和输卵管阻断两种手术方式后,试管婴儿助孕的妊娠率相似(分别为45.5%及50%)。因此,值得我们在今后的临床工作中加以尝试。


4、输卵管近端阻塞术


作为一项新兴的治疗方案,经子宫颈的端钛/镍微型插入物定位置入(输卵管粘堵术),已成为处理输卵管积水的另一项选择。国外多项研究已证实定位阻塞术是输卵管积水的有效治疗方式,对双侧输卵管积水,但不宜接受手术的患者,做试管婴儿助孕前较为合适的准备方案。其粘堵术的临床结局达到同年龄段无输卵管积水患者的助孕效果,不增加产科及新生儿并发症。定位阻塞术具有无创性,不影响卵巢功能的优势,值得在今后的临床工作中加以尝试。


5、输卵管成形疏通术


近端输卵管梗阻占输卵管性不孕的10%~25%,对疑似输卵管间质部阻塞、多部位病变及再次阻塞极为棘手的情况下。也同样是临床治疗中的棘手问题。对于不愿进行手术或试管婴儿助孕的患者,可在X光或B超介入下,经宫腔内输卵管近端插管,疏通输卵管。实际上,对输卵管近端梗阻的患者,这样的介入治疗成功率是比较低的。


另外,宫腔镜下选择性输卵管造影+再通术(SSTC)也是评估及治疗近端输卵管梗阻的方法。在宫腔镜引导下行输卵管插管,可有助于准确放置通液管,降低检查结果假阳性率。


6、试管婴儿


近四十年来,试管婴儿技术得到了迅猛发展。绕开了输卵管在自然受孕过程中的作用,因此成为输卵管性不孕患者的福音。尽管作为最时髦最富有技术含量的助孕方案,试管婴儿仍然不可避免地存在其潜在的副作用及并发症,如卵巢过度刺激综合症及多胎妊娠。并且该技术中所涉及到的促排卵药物使用,对女性健康的近远期影响尚未得到大规模、长期研究的证实。


结语


输卵管个体化治疗方案显得至关重要。方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、不孕年限、不孕病史、具体的不孕原因、输卵管病变程度(包括管周情况及通畅性)的全面评估和综合权衡。


通常,对于有盆腔炎病史,盆腔粘连、或可疑子宫内膜异位症的年轻患者,首选手术治疗以尽可能纠正或改善盆腔生理结构。手术应在腹腔镜下实施,术后受孕率较高。然而对于某些患者,最好侧重于试管婴儿助孕,例如:输卵管病变严重、不孕年限长、不孕因素复杂者、反复异位妊娠之后、已经历过输卵管整形术后6~12月尚未受孕者、年龄超过37周岁、卵巢功能减退的患者。


对于有输卵管积水或输卵管损伤严重无法修复的患者,首选输卵管切除术,同时改善盆腔及宫腔环境,有助于提高后续试管婴儿助孕的临床妊娠率。

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