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USPSTF 2016 :生殖器疱疹感染筛查建议

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妇产时间 2017-2-16 阅读 字号:T|T

2016 年 12 月,美国预防服务工作组 (US Preventive Services Task Force, USPSTF) 更新了 2005 年发布的生殖器疱疹感染血清学筛查建议,文章发表在 Journal of the American Medical Association 杂志上。


USPSTF 审查了包括孕妇在内的无症状人群 HSV-2 感染的血清学筛查的准确性、益处和危害方面的证据,以及预防性药物治疗和行为咨询干预措施的有效性和危害,以减少将来症状的发作和疾病的传播。


基于 HSV 感染的自然史、流行病学及关于血清学筛查试验的准确性等证据,USPSTF 认为,在无症状青少年和成人(包括孕妇)中,生殖器 HSV 感染的血清学筛查弊大于利。事实上,临床医生在面对不同的患者时,应当根据不同的情况制定个性化的医疗决策。


证据考虑


1. 重要性 在美国,生殖器疱疹是一种常见的性传播疾病,14~49 岁人群中每 6 人就有 1 人有生殖器疱疹。感染由 2 种亚型的单纯疱疹病毒 (HSV),即 HSV-1 和 HSV-2 引起。早期发现和抗病毒治疗可使感染的症状得到缓解,但不能治愈 HSV 感染。尽管阴道分娩可发生 HSV 垂直传播,但采取干预措施可减少传播。新生儿疱疹感染虽不常见,但可导致发病率和死亡率显著升高。


2. HSV 检测 在过去,美国大多数生殖器疱疹是由 HSV-2 感染引起的。已有充分的证据表明美国 FDA 批准的、目前广泛使用的 HSV-2 血清学筛查试验特异性低,缺乏广泛普及的确诊试验,假阳性率高,因此不适合作为群体性筛查手段。


在美国,HSV-1 引起的生殖器疱疹感染的发生率可能在上升。HSV-1 感染可通过血清学检测确定,但无法确定感染部位是位于口腔还是生殖器。因此,这些血清学检测对于 HSV-1 引起的无症状生殖器疱疹感染人群不能起到筛查作用。


3. 早期检测和干预的益处 基于少量针对无症状人群筛查和干预潜在益处的研究,以及对 HSV 感染的自然史和流行病学的了解,USPSTF 认为目前的证据足以限制对无症状青少年和成人(包括孕妇)进行筛查。


4. 早期检测和干预的危害 基于少量针对潜在危害的研究、筛查试验的高假阳性率以及给患者带来的潜在焦虑和人际关系的干扰,USPSTF 认为目前的证据足以限制对无症状青少年和成人(包括孕妇)进行筛查。


临床考虑


1. 建议考虑人群本推荐声明适用于无症状的青少年和成人,包括孕妇和无生殖器 HSV 感染史感染者。


2. 筛检试验 USPST 不建议对无症状人群进行生殖器 HSV 感染筛查。


3. 治疗美国疾病预防控制中心为生殖器 HSV 感染提供诊断和治疗指南。


4. 其他预防方法 USPST 建议采取行为咨询干预,以减少性活跃青少年及高感染风险成人感染性传播疾病的风险。


5. 有用的资源 USPSTF 已经发布了其他性传播感染疾病筛查的建议,包括衣原体和淋病、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒。


1. 一旦感染发生,病毒将伴随人一生


生殖器疱疹是由 2 种相关病毒(HSV-1 和 HSV-2)引起的性传播感染。在青少年和成人中,通常表现为生殖器、直肠及其周围区域的水疱(小水泡)爆发。这些水疱破裂后经常留下表浅的溃疡,造成疼痛。生殖器疱疹第一次爆发通常是最痛苦的时候,并可伴有流感样症状,包括发热、全身疼痛和腺体肿胀。


第一次爆发伴随症状的患者中,70%~90% 第一年内将再有至少 1 次有症状的爆发,平均爆发次数为 4 次。反复爆发后,爆发时间通常会变短,症状也会比初次爆发轻。虽然有症状爆发期间传播风险较高,但无症状的生殖器疱疹患者也可将 HSV 传染到其性伴侣身上。


研究表明,高达 85% 被检测有 HSV-2 感染人,之前并无生殖器疱疹症状,在检测 6 个月内出现有症状的爆发。一些专家称,受过生殖器疱疹教育的人可能更容易识别和描述症状。如果这种说法正确的话,一个被认为是「无症状的」的人可能实际上是有症状但未被识别为生殖器疱疹。


目前没有治愈生殖器疱疹的办法;一旦感染发生,病毒将伴随人的一生。所以感染的患病率随年龄而增加。


美国国家健康和营养调查 2005~2010 年的数据表明,14~19 岁青少年 HSV-2 感染的发病率为 1.2%,40~49 岁成人为 25.6%,14?49 岁人群中有 15.7% 的人 HSV-2 检测阳性。但由于缺乏验证性试验,HSV-2 感染的患病率很可能被高估,应谨慎解读这些数据结果。但这些数据也可能低估了生殖器疱疹的总体患病率,因为它们并没有算上由 HSV-1 引起的感染。


在调查中,女性 HSV-2 感染率几乎是男性的 2 倍(20.9% 和 11.5%),其中部分原因是女性的解剖结构使女性易发生感染。HSV-2 感染率也受种族、民族和地理区域的影响,男同间的感染率相对更高。


单纯疱疹病毒可在阴道分娩期间从母亲传播到婴儿。在有症状的生殖器疱疹感染史的女性中,近 75% 在孕期至少有过 1 次复发,约 14% 在分娩时出现症状或临床复发。然而有证据表明,垂直传播和严重的新生儿 HSV 感染的几乎都发生在那些在孕期初次感染生殖器疱疹的孕妇。


新生儿疱疹的总发病率低。较早的资料显示新生儿 HSV 感染的发病率为 9.6/100000。最新研究报道的新生儿疱疹发病率约为 13.3/100000。该研究还发现,在已鉴别感染病毒类型的病例中,HSV-1 和 HSV-2(28 对 27)的比例大致相同。在多态研究中,医保报销出生的婴儿患病率为 15.1/100000,私人保险报销出生的婴儿患病率为 5.4/100000(这里都指的是活产)。


约 45% HSV 感染的新生儿表现为相对温和的皮肤、眼睛或粘膜感染,30% 为中枢神经系统感染,25% 发展为全身播散性感染。其中 4% 的中枢神经系统感染和 30% 的全身播散性感染的 HSV 感染婴儿最终死亡。


2.蛋白质印迹试验是疱疹血清学诊断金标准


HerpeSelect(Focus Diagnostics)是美国 FDA 批准的、使用最广泛的生殖器 HSV-2 感染血清学试验。敏感性综合估计值为 99%,特异性为 83%。另一种筛查试验,biokit HSV-2 快速试验(Biokit USA)敏感性合并估计值为 84%,特异性为 95%。在美国,biokit 测试的阳性预测值可低至 75%,HerpeSelect 的可低至 50%。


蛋白质印迹试验被认为是疱疹血清学诊断的金标准,是将血液样品送到单个研究实验室(华盛顿大学临床病毒学实验室)获得结果。但是该试验不能作为 HSV-2 筛查试验或确证试验。目前没有关于孕妇 HSV 血清学试验准确性的研究。HSV 血清学试验可用于在临床上长期不能诊断的、具有生殖器疱疹感染症状的人群等。


3. 早期检测和治疗的有效性


目前,没有治愈生殖器 HSV 感染的办法。抗病毒药物通常用于治疗症状性爆发和预防有频繁伴有症状爆发史的患者。HSV-1 引起的生殖器疱疹感染增加,也限制了针对无症状人群血清学筛查潜在的益处。因为 HSV-1 可引起口腔和生殖器疱疹感染,而口腔疱疹感染又很常见,血清学检测可以检测出 HSV-1 感染,但不能明确 HSV-1 感染的部位。


因此 HSV-1 的血清学检查不能用于筛查无症状生殖器疱疹感染。目前的证据尚不足以认为抗病毒治疗可减少一方未感染另一方感染无症状的夫妇之间生殖器 HSV 感染的传播。


临床上,应仔细观察有新发生殖器 HSV 感染或病史的青少年及成年孕妇。为了减少分娩过程中的垂直传播,生殖器 HSV 感染活跃的孕妇应选择剖宫产。没有研究证明抗病毒治疗可降低垂直传播的风险。


4. 抗病毒药物通常对非妊娠人群几乎没有危害


无症状者的血清筛查可能会导致大量假阳性结果。基于目前可用的筛查试验的局限性来看,2 个阳性结果中的有 1 个可能是假的。鉴于目前血清学筛选试验的特性和 HSV-2 人群感染率为 15% 的情况,10000 人筛查结果中可能会有约 1485 个真阳性和 1445 个假阳性结果。目前的金标准试验并不能广泛应用,且只能在单个研究实验室中进行。


假阳性结果会导致社会方面和情感上的伤害,更不必说预防性抗病毒药物所带来的潜在危害。但是,抗病毒药物通常认为对非妊娠人群几乎没有危害。


5. CDC 建议孕 36 周时接受病毒抑制治疗


美国家庭医师学会、美国妇产科学会(ACOG)和美国疾控中心(CDC)都不推荐对无症状青少年或成人进行生殖器 HSV 感染常规筛查。但是,诊断试验对于有复发性、非典型生殖器症状的人可能有帮助。CDC 建议对需要性传播感染疾病评估的人群和同 HIV 感染者共同生活人群考虑 HSV-2 血清学试验。CDC 还建议考虑对男同及 HIV 感染高风险人群进行 HSV 筛查。


美国家庭医师学会、ACOG 和 CDC 不建议对青少年和成人孕妇进行生殖器 HSV 感染常规血清学筛查。CDC 和 ACOG 建议询问孕妇生殖器 HSV 感染病史,并建议有前驱症状或分娩时生殖器感染活跃的孕妇考虑剖宫产,以降低新生儿 HSV 感染的风险。CDC 建议孕期生殖器疱疹复发的孕妇,在孕 36 周时接受病毒抑制治疗。

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