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女性盆腔结核诊断进展

作者:荣昆
现代诊断与治疗 2016-3-4 阅读 字号:T|T

盆腔结核是生殖道常见的炎症之一,全世界每年有800万新发病例,其中腹盆腔结核发病率为0.1%~0.79%。尤其是在发展中国家和不发达国家,每年约两万人死于结核病。盆腔结核是一种少见类型的肺外结核,约占肺外结核的11.90%。近年来,随着全球结核病发病率的升高,女性盆腔结核的发病率也呈明显上升趋势。本病好发于育龄期女性,是肺或其他器官结核灶的继发病变,主要源于结核杆菌的血行传播感染,其次是直接蔓延。临床类型以输卵管结核最为常见占85%~95%,且以输卵管壶腹部最多。据统计,慢性输卵管炎中5%~10%是结核性输卵管炎。病变范围广,常常累及多个部位,临床表现复杂、缺乏特异性,病情隐匿临床易造成误诊,且病变进展形成包裹后,全身抗结核效果差,给治疗带来困难。随着腹腔镜检查和临床诊断技术的提高,女性盆腔结核早期诊断得以可能,使女性盆腔结核患者获得生殖健康。现就女性盆腔结核的诊断进展作一综述。

盆腔结核的临床症状及体征

女性盆腔结核多属继发感染,经血行传播多见,经淋巴管传播及性交直接传播较少。盆腔结核主要与机体免疫力下降和既往感染过结核杆菌有关,生育年龄妇女和老年人是结核病的主要人群。据报告80%~90%为育龄妇女,年龄小于35岁不孕患者中高发88.71%。由于盆腔结核患者全身中毒症状如午后低热、盗汗等多不明显。其临床表现缺乏特异性,主要表现为腹痛、腹胀、腹部包块、不孕及月经改变,Ali等医生对苏丹东部地区盆腔结核的患者进行观察提出慢性盆腔痛是盆腔结核患者主要的临床症状。本病造成女性严重的脏器器质性破坏,引起机体免疫功能紊乱、不孕、宫外孕、流产和卵巢功能早衰等并发症。妇科检查多数有盆腔包块,大多为囊性,活动受限,部分患者有腹水征。老年患者往往表现为附件肿块伴腹水,常误诊为卵巢癌。

结核菌素皮肤试验

结核菌素皮肤试验对盆腔结核的诊断意义不大,阳性率不高。因为盆腔结核患者多存在营养不良、免疫力下降,免疫系统缺陷或年老体弱者,PPD常呈阴性。

结核病免疫学诊断

结核病的免疫学测定是通过测定人体的结核抗体及抗原的一种快速检查技术。腺苷脱氨酶(ADA)、抗结核抗体(TA-Ab)、结核DNA(TA-DNA)等检测对结核病的诊断有重要临床意义。文献报道ADA诊断结核性腹膜炎敏感性为58.8%,特异性为95.4%。另有研究认为腹腔积液ADA水平异常升高和TB-Ab IgG阳性支持结核性腹腔积液的诊断。T细胞斑点实验(T-SPOT-TB)为一种新的酶免疫检测方法,用于结核杆菌感染的检测,优点在于灵敏度高,特异性强,而且操作简单,需时少。Liebeschuetz等的前瞻、双盲队列研究发现T-SPOT-TB诊断结核的敏感性为83%,显着髙于PPD试验,同时非结核病人不会产生假阳性。γ-干扰素释放试验(interferon γ release assay,IGRA)是一种以T细胞免疫为基础诊断结核杆菌的免疫学新方法。近年来在国外已得到广泛应用。左向华等提出菌阴结核组γ-干扰素释放分析A.TB试验阳性率要显着高于结核聚合酶链反应(PCR)检测及抗酸染色。但也存在一些局限性,仍需大样本试验进一步验证和评价。

分子生物学检查

分子生物学检查主要包括PCR、基因测序等,分子生物学技术为结核病尤其是肺外结核病的快速诊断开辟了新途径。PCR检测结核杆菌的局限性主要存在于操作过程中出现的假阳性、假阴性问题。所以有学者提出PCR检测必须在具有严格质量控制设施的医院进行检测。

细菌学检查

细菌学检查仍然是发现传染源,诊断结核病的关键。最常用的实验室诊断方法为涂片染色法及改良罗氏培养法。涂片法简单易行,阳性低,改良罗氏培养鉴定是金标准,但周期长。

血清学癌抗原CA125

临床缺少特异性,易与卵巢恶性肿瘤相混淆。CA125多数升高。有学者报告血清CA125升高患者联合HE4、CA72-4等肿瘤标记物检测有助于鉴别卵巢良恶性包块。CA125还可作为观察结核活动以及治疗反应的指标。

盆腔结核的超声学特点

随着超声影像学的发展,超声显像作为无创的检查方法在女性盆腔结核的诊治过程中起到重要作用。如腹膜、大网膜的增厚就被认为是腹腔结核的典型特征。超声在诊断女性盆腔结核中的方法主要由两种,即经腹部和经阴道途径。经阴道的超声虽然可以分辨盆腔的细微结构,但其视野范围及角度较局限,而盆腔结核患者盆腔多为弥漫性病变,故经阴道超声的观察范围限制了其在盆腔结核诊治中的应用,对于较大范围的病变,腹部超声观察更全面。盆腔结核临床表现很不一致,不同时期的病理改变常重叠交叉,导致超声图像显示较乱。我国学者将盆腔结核超声表现分为4种类型。(1)混合型;(2)实性团块型;(3)囊肿型;(4)积液型。由于女性盆腔结核患者的盆腹腔超声图像呈多样性,而且缺少特异性,仍需密切结合临床,详细询问病史。

盆腔结核的放射检查

无论临床表现还是影像表现,女性盆腔结核和卵巢癌均有较大的重叠,常常容易相互误诊。盆腔X线检查发现孤立的钙化点提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。女性生殖器造影与临床病理分期密切相关,对生殖器结核诊断帮助较大,但有扩散的可能,故术前应肌注链霉素等抗结核药物。女性盆腔结核的CT表现多种多样,诊断结核性盆腔炎时应仔细分析扫描范围内各组织器官的CT表现。国内学者将女性盆腔结核的CT表现分为输卵管增粗,附件区软组织包块,附件区软组织密度增厚和附件区钙化4种。目前随着MSCT和MRI的开展也应用到女性盆腔结核的诊断。国内学者提出高密度腹水,系膜及网膜改变为结核性腹膜炎的CT表现特征。陈曌提出结核性盆腔炎脓腔内可见短T2信号提示干酪样坏死和见淋巴结环形强化。

盆腔结核的腹腔镜诊断

由于腹腔镜技术的娴熟,被越来越多的妇产科医师用于盆腔肿块鉴别诊断的一种手段。通过腹腔镜可以清楚地观察到盆腔脏器或腹膜表面粟粒样结节、干酪样病变、盆腔广泛粘连、输卵管残缺、瘘管形成、钙化及盆腔重度粘连,伴有腹水、包裹性积液,腹腔镜检查加组织活检是诊断盆腔结核的有效方法,但有,文献报道手术病理检查确诊率仅为52.4%。所以要结合临床症状和实验室诊断综合分析。

超声引导穿刺诊断

女性盆腔结核往往与晚期卵巢癌难以鉴别。组织病理学检查是诊断卵巢癌和盆腔结核的金标准。目前有3种方法获得组织标本,腹腔镜、开腹手术和超声引导穿刺。杨丽华等提出超声引导穿刺和腹腔镜及开腹手术均能有效诊断盆腔结核,并且超声引导穿刺组住院天数短、住院费用以及患者术后不适感低。Oge等也提出超声引导穿刺诊断是有效的,并且可以减少过度的手术。现在,实施新辅助化疗的晚期卵巢癌患者,也常常行超声引导下穿刺以明确诊断。

综上所述,由于临床上仍缺乏诊断盆腔结核的特异性依据。我们有必要加强对此病的认识,结合女性临床表现尤其不孕病史,综合腹腔镜检查及其他实验室诊断技术综合分析,提高诊断率,降低误诊率,使女性盆腔结核患者获得生殖健康。

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