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生殖器疱疹诊治相关问题

作者:隋龙
中国妇产科在线 2014-5-4 阅读 字号:T|T

    生殖器疱疹(Gentail HerpesGH)是常见性病之一,近年来发病人数呈明显增多趋势。GH是由人类单纯疱疹病毒(Herpes Simplex VirusHSV)感染泌尿生殖器及肛门周围皮肤黏膜而引起。单纯疱疹病毒可分为12(HSV-IHSV-2)HSV-l 常由飞沫和唾液传播,主要引起肛周和口唇感染疱疹,少数可引起生殖器感染。而几乎所有的HSV-2 都为性接触感染,主要引起生殖器感染。

生殖器疱疹的传染源主要是生殖器HSV感染患者和带病毒者,包括有或无症状或不典型生殖器疱疹患者。Elizabeth Tronstein[1]研究认为无症状HSV-2感染者生殖道中病毒的排出量低于有症状感染者,其原因主要是由于有症状者生殖器官的损伤或病变通常会伴有病毒的排出。病毒主要存在于感染者感染部分的黏膜表面和生殖道或口腔分泌物中。典型的生殖器疱疹患者临床表现为生殖器及肛周出现丘疹,进而进展到水泡或溃疡形成,在复发病例中往往可伴有局部淋巴结炎。但在不同患者中,症状出现的情况是不尽相同的。因此在临床中,典型病例可通过其典型病变损情况来识别,但在非娄型病例中,应结合其他实验室检查,避免单纯依靠临床诊断。

GN的反复发作,对患者及其性伴侣的带来直接危害以及其母婴传播的危险性,给患者及其家庭带来一系列生理和心理问题。因此有效的治疗和预防GH的反复发作显得尤为迫切和必要。    

关于本病的具体治疗及临床诊断,美国疾病控制中心2010曾制定了相关的指南 [2],也是目前临床中对该类疾病治疗的主要参考依据。本文就结合指南及国内外文献中关于生殖器疱疹的诊疗相关问题一概述。

美国疾控中心指南认为,抗病毒治疗对大多数临床症状的患者有益,是处理生殖器疱疹的主要手段。在感染发作期有控制症状和体征作用,对复发性感染,通过抑制病毒有预防复发的作用。对生殖器疱疹有临床效益的抗病毒药物有3种:阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦(其中伐昔洛韦是阿昔洛韦的缬氨酸酯). 3种药物的口服吸收率增高,局部治疗临床收益小,多不建议使用。

全身抗病毒药物可用于临床上初发感染及复发感染,或用作常规抑制病毒的治疗,其能部分控制疱疹发作的症状和体征。但停药后对疾病复发的危险、频率及严重程度无明显影晌,亦不能根除潜在的病毒。该指南推荐的具体治疗方案如下: 

 一、根据病情的发作及严重程度分类:

        1、生殖器疱疹首次发作

        无环鸟苷400mg3次/天,口服7-10

        无环鸟苷200mg5次/天,口服7-10

        泛昔洛韦250mg3次/天,口服7-10

        伐昔洛韦lg2次/天,口服7-10

    (注:如未完全治愈,治愈疗程可超过10天)

         2、复发性生殖器疱疹:

         无环鸟苷400mg3次/天,口服5

         无环鸟苷800mg2次/天/天,口服5

         无环鸟苷800mg3次/天,口服2

         泛昔洛韦250mg2次/天,口服1

         泛昔洛韦125mg2次/天,口服5

         伐昔洛韦lg1次/天,口服5

         伐昔洛韦lgI次/天,口服5

    (注:应于发作期间治疗,从出现复发病损第一天开始治疗,可有效缩短病程和缓解病情,同时为方便这些患者在发作后及时用药治疗,应长期备药抑制病毒治疗)

        3、复发性生殖器疱疹的抑制病毒治疗:

        阿昔洛韦  400mg,口服2次/天

        泛昔洛韦  250mg,口服2次/天

        伐昔洛韦  500mg,口服1次/天

        伐昔洛韦  lg口服1次/天

    (注:由于生殖器疱疹患者的复发率70%-80%,抑制病毒治疗能品著降低其复发的频率(每年复发≥6次/年称为频繁复发)。该种治疗方案对不常复发的生殖器疱疹患者在预防复发方面同样有效,并能改善患者的生活质量,极易频繁复发的生殖器疱疹者(即每年复发大于10),可予伐昔洛韦500mg,口服,1次/天的疗效低于泛昔洛韦或阿昔洛韦方案。)

        4、严重感染者 HSV感染严重或出现并发症时需要住院治疗。当出现肺炎、脑膜炎、肝炎及脑炎时需要静脉应用阿昔洛韦:阿昔洛韦5-10mg/kg,每8小时一次,静脉滴注2-7天直至临床症状改善后改为口服治疗,共需至少10天。

        5、关于性伴侣的治疗  可同时对性伴进行评价及咨询服务。对无症状性伴需了解其既往有无生殖器疱疹史,并做血清学检查。对出现临床症状或本征本征的性伴需进行评价及治疗(具体方案同上)

        6、中医中药的治疗  除上述美国疾控中心推荐的治疗方案外,国内中医中药在治疗GH方面也有一定的优势和疗效。如扶正解毒汤、养阴祛邪胶囊、病毒清丸等已被证实对减轻生殖器疱疹临床症状,减少复发频率方面均有较好疗效,不良反应少,且远期疗效较好[3]。但目前仍在临床研究阶段。

二、特殊病人的治疗

        1.合并HIV感染者的处理 HIV感染患者同时时合并HSV感染更为常见,往往病情更严重和症状不典型。该类患者的生殖器、肛门周围或口唇疱疹的病程更长、病情更严重。口服抗病毒治疗往往有效。治疗包括HSV感染发作期和非发作期抑制病毒的治疗。

        (1)发作期治疗:

        阿昔洛韦400mg3次/天,口服5-10

        泛昔洛韦500mg2次/天,口服5-10

        伐昔洛韦lg2次伏,口服5-10

        (2)抑制病毒治疗:

        阿昔洛韦400-800mg2-3次/天,口服  

        泛昔洛韦500mg2次/天,口服

        伐昔洛韦500mg2次/天,口服

        使用推荐剂量的阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦对免疫缺陷的住院患者是安全的。对严重疱疹病毒感染,开始治疗可应用阿昔洛韦5-10mg/kg,静脉滴注,每8小时一次。若在应用过程中疱疹病毒反复,应怀疑病毒耐药。所有阿昔洛韦耐药病例对伐昔洛韦均耐药,对大部分泛昔洛韦也耐药,耐阿昔洛韦的患者对磷甲酸常有效,剂量为40mg/kg,静脉滴注,每8小时一次,抗病毒治疗也应持续到这些到临床症状消除。

2、妊娠合并生殖器疱疹的处理 

近分娩期孕妇感染生殖器疱疹后继而感染新生儿危险是30%-50%。而孕期生殖器疱疹反复感染母亲感染新生儿的危险。但由于孕期时疱疹感染病例较多,由孕期生殖器疱疹复发引起新生儿感染仍占大多数新生儿疱疹感染的来源。需告知未患生殖器疱疹的孕妇在孕晚期避免与感染或可疑感染的性伴侣性交,未患口唇疱疹孕妇在晚孕期避免与感染或可疑感染口唇疱疹的性伴有口-生殖器接触。   

        血清学的检测可识别HSV感染高危孕妇,当孕妇性伴有HSV感染时,这些检测对咨询就有着更为重要的意义。需对所有孕妇询问有无生殖器疱疹病史,临产时更需要询问产妇有无生殖器疱疹症状(包括前驱征兆),无疱疹病损和前驱征兆者可经阴道分娩。对分娩时存在复发性生殖器疱疹病损者,为防止新生儿感染疱疹,可靠选择剖宫产分娩。但剖宫产不能完全避免婴儿感染疱疹病毒的风险。

        与普通人群相比,孕早期服用阿昔洛韦并未增加出生缺陷的风险。因此,对妊娠期首次发作的生殖器疱疹或严重的复发性疱疹可采用口服阿昔洛韦治疗。严重的感染可应用静脉给药。为防止新生儿感染HSV,对妊娠晚期首次发生生殖器疱疹应选择剖宫产终止妊娠。妊娠晚期应用阿昔洛韦可减少怀孕期生殖器疱疹复发而降低剖宫产率。然而,目前尚无证据证明需要对无生殖器疱疹病史的HSV 感染孕妇预防性应用抗病毒治疗有益处。

        3、新生儿疱疹的处理

        对那些通过病毒学检测或临床观察推测新生儿产时已接触HSV者,需严密随访。同时需要对这些新生儿做病毒监测,以及早发现HSV感染。亦有专家建议对这些婴儿应用阿昔洛韦治疗。对所有存在新生儿疱疹病毒感染征象者均应及时评估,并对这些婴儿则阿昔洛韦治疗(阿昔洛韦20mg/kg,静脉滴注,每8小时一次,若感染严重,中枢神经统已有播者,需3周为一疗程;若仅限于皮肤黏膜的感染,2周为一疗程。

        4、生殖器疱疹在人群中的筛查

        既往研究表明,一般人群中的HSV-2感染率很高,例如亚洲的发展中国家一般人群中HSV-2感染率为10% - 30%,北美以及欧洲每年生殖器疱疹的感染率在4%-25%之间。因此,专家提议对HIV 患者感染高危患者如有多个性伴、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和和男男性接触人群等常规行STD 检测应同时包括HSV的检测。而普通人群中则无需常规进行HSV-IHSV-2的筛查。

5HSV-2HPV混合感染与宫颈癌的关系

众所周知,宫颈癌的发生与HPV感染密切相关,尤其是高危型HPVl6HPV18在所有HPV阳性的宫颈癌中检出率占70% [4-5]但有学者推测仅HPV感染并不足以导致宫颈癌的发生,可能存在的其它性传播病原体在宫颈癌发生中也起着十分重要的作用。CastellsagueX[6]等通过Logistic 回归分析发现:HSV-2血清学阳性者协同HPV感染提高了宫颈腺癌的发病风险。但Dahlstrtjc[7]2011年对北欧国家的近100万个血样标本中604个病程平均为10年的浸润性宫颈癌标本,进行了前瞻性血清流行病学队列研究,结果显示HSV-2与宫颈癌的发生很可能无关。故目前根据流行病学调查和实验研究结果表明,合并感染的HSV-2是否协同HPV 导致宫颈癌的发生尚存在争议,因此具体需通过细胞学、组织学及分子牛物学的进一步研究来进一步了解。

此外,由于生殖器疱疹的临床诊断缺乏敏感性和特异性,缺乏典型的痛性多发性水疱或溃疡性皮损,同时临床上对引起生殖器疱疹的疱疹病毒的类型和确定对患者的预后及后续的随访治疗存在一定影响,因此实验室对病毒的检测在临床诊断方面显得尤为关键。指南中指出常用的检测方法:病毒检测和血清学检测。由于病毒培养存在难度,前者多采用聚合酶链反应(PCR)检测疱疹病毒,尤其适用于诊断中枢神经系统HSV感染诊断。后者通过血清学抗体诊断疱疹病毒感染的敏感度为80%-98%,特异度>96%。且血清学的检测主要用于以下情况:(1)复发性生殖器疱疹或不典型生殖器疱疹和疱疹病毒培养阴性;(2)临床诊断为生殖器疱疹没有实验室证实;(3)性伴生殖器疱疹。    

        由于生殖器疱疹属于性传播疾病,且当出现典型临床症状时,部分患者表现为外生殖器出现灼热、刺痛等症状,严重者伴发发热、恶心、头痛等症状,甚至引发病毒血症。其反复的发作,根治困难,给患者带来严重的生理困扰和经济负担。因此,作为临床医务工作者除了详细了解病情,采取合理拘和个体化的治疗方案外,在接诊患者时,要真诚的对待患者,与其进行有效详细的沟通,有针对性的进行医治。同时医护人员要对患者进行保健知识的宣传,使其更好地了解疾病以协助治疗。随着越累越多的对疱疹病毒的深入研究,对复发、难治型生殖器疱疹的治疗一定会有更好的处理方法。     

   

 

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