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老年妇女泌尿生殖系统感染的诊治

作者:薛凤霞|华绍芳
2015-10-16 阅读 字号:T|T

    绝经后老年妇女由于雌激素缺乏可发生泌尿生殖道萎缩、局部抵抗力低下,细菌易于侵入繁殖引发炎症,主要表现为阴道分泌物异常、外阴瘙痒以及尿频、尿急及尿路感染等,易反复发作,且病程长,严重影响生活质量,因此老年妇女的泌尿生殖系统感染问题值得重视。
    1  老年妇女生殖系统感染
    老年妇女卵巢功能减退、雌激素水平低落可导致阴道黏膜萎缩,上皮内糖原含量减少,阴道pH值上升,杀灭病原菌的能力降低;不注意外阴清洁、营养不良(特别是维生素B缺乏)等均可导致阴道内寄生的条件致病菌异常繁殖引发老年性阴道炎;老年性阴道炎的存在、子宫内膜萎缩、抵抗力减弱及缺乏周期性脱落、宫颈管狭窄宫腔分泌物引流不畅均是细菌感染引起老年性子宫内膜炎的重要原因;与生育年龄妇女相比,老年妇女的性活动明显减少,因此与性活动显著相关的宫颈炎和盆腔炎在老年妇女较少发生。
    1.1  老年性阴道炎
    1.1.1  临床表现:老年性阴道炎是妇科常见病,阴道分泌物增多为本病的主要特征,分泌物常呈稀薄的淡黄色,偶可为血性。由于分泌物刺激,可出现外阴瘙痒、灼热。
    1.1.2  妇科检查:可见阴道呈老年性改变,上皮萎缩菲薄、皱襞消失;黏膜充血、红肿,也可见点状或小片状出血灶;严重者可形成表浅的小溃疡,多发生在阴道上段或前后穹窿处,溃疡面有时可与对侧粘连,严重者可致阴道狭窄甚至部分阴道闭锁,导致分泌物引流不畅形成阴道积脓甚至宫腔积脓。
    1.1.3  诊断:根据年龄及主诉诊断并不难,显微镜下阴道分泌物可见大量基底层细胞及白细胞,表层细胞数减少,但未见滴虫及假丝酵母菌,可与滴虫性阴道炎及外阴阴道假丝酵母菌病相鉴别;对阴道壁肉芽组织及溃疡可行局部活组织检查以与阴道癌鉴别;对有血性白带者,应与子宫恶性肿瘤鉴别,需常规做宫颈刮片细胞学检查,必要时行分段诊刮术。对久治不愈的患者可做阴道拭子细菌培养及药敏试验,以便能针对致病菌采用敏感的药物治疗。
    1.1.4  治疗:提高阴道抵抗力和抑制细菌生长。
    (1)雌激素治疗:给予小剂量雌激素可使萎缩的鳞状上皮细胞增生、成熟,阴道pH值降低,有利于抑制病菌生长,是治疗泌尿生殖道萎缩症状的有效方法,阴道局部给药或口服、经皮全身给药均有效。但在应用此类药物之前需检查乳腺及子宫内膜,患乳腺增生或乳腺癌、子宫内膜增生或子宫内膜癌者禁用。对曾有阴道出血史的患者应行诊刮术,在明确诊断之前不宜应用雌激素类药物。
    阴道给药:药物经阴道黏膜迅速吸收,避免了胃肠道吸收和肝脏首过效应,可减轻肝脏负担;且用药剂量小,减少了阴道出血及乳房胀痛等不良反应的发生。大量研究显示,经阴道应用雌激素可使阴道上皮从底层增殖到表层而脱落,明显缓解阴道干燥,改善阴道脆性,降低pH值,使黏膜苍白、瘀点瘀斑的发生率降低[1]。特别适用于绝经晚期或只有泌尿生殖道萎缩症状的妇女,是治疗老年性阴道炎的首选途径[2]。倍美力软膏(含孕马雌酮0625 mg /g),05~2 g,每日1次,阴道上药,7~10次为1疗程;己烯雌酚0125~025 mg,每晚1次放入阴道深部,7次为1疗程。其他药物还有微粒化的雌二醇阴道片(诺坤复阴道片)、雌三醇软膏(欧维婷)、低剂量雌二醇阴道环(estring, 75 μg/d)等,阴道环可由患者自行置入和取出,使用方便舒适,与倍美力软膏治疗老年性阴道炎的效果相似,但患者更愿意使用阴道环治疗[3]。经阴道用低剂量无对抗雌激素对子宫内膜的刺激小,使用3~6月,子宫内膜增生的发生率低,不必定期加用孕激素,但若长期应用,药物积累作用仍有刺激子宫内膜增生的危险[4]。
    全身用药:若有泌尿生殖道以外的雌激素缺乏症状可以全身用药。尼尔雌醇是雌三醇的衍生物,剂量小,作用时间长,对子宫内膜影响小,首次 4 mg,以后每2~4周1次,每次 2 mg,维持2~3月。倍美力为从孕马尿中提取出来的天然结合雌激素,0625 mg,1次/d,适用于单纯补雌激素的患者。还可使用其他雌激素制剂:倍美安(含倍美力 0625 mg和甲羟孕酮 25 mg),1片/d;克龄蒙(每片含戊酸雌二醇2 mg和醋酸环丙孕酮 1 mg) , 1片/d;诺更宁(每片含雌二醇 2 mg和醋酸炔诺酮 1 mg) , 1片/d。
    (2)抑制细菌生长:以1%乳酸或0.5%醋酸冲洗阴道,每日1次,增加阴道酸度,抑制细菌生长繁殖。阴道冲洗后,阴道内置入甲硝唑(02 g)栓剂或氟哌酸(02 g)栓剂等抗生素, 1次/d, 7~10次为1疗程。
    (3)其他治疗:外阴瘙痒明显者可局部用肤轻松或去炎松软膏治疗以减轻症状。中药滋阴补阳(知母、黄柏、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓等)可调节机体阴阳平衡,增强自身抵抗力减少复发。应用活菌制剂、阴道益生菌制剂可以调整阴道微生态平衡、提高局部免疫力,保持阴道黏膜健康状态,对治疗老年性阴道炎也是非常有益的。
    1.2  老年性子宫内膜炎
    1.2.1  临床表现:轻者可无症状,重者可有阴道分泌物增多、不规则阴道出血、轻度下腹痛或坠胀感等,少数患者可有发热。
    1.2.2  妇科检查:阴道呈老年性改变,穹窿消失,可有宫颈充血、宫颈触痛,当有阴道闭锁或宫颈狭窄、堵塞导致宫腔内炎性分泌物引流不畅时,可形成宫腔积脓,子宫增大、质软、触痛。
    1.2.3  诊断:因患者常有不规则阴道出血,故需分段诊刮行子宫内膜病理检查,以除外子宫内膜恶性疾患,明确诊断。若B超提示增大的宫腔内有液性暗区,以探针轻轻插入颈管如有脓液流出可诊断宫腔积脓(子宫内膜癌合并感染时也可表现为宫腔积脓)。诊断困难时,需行宫腔镜检查,可见子宫内膜苍白、菲薄,局部可见充血、出血点甚至糜烂面,直视下内膜活检可提高诊断准确性,并可与子宫内膜癌、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等疾病鉴别。
    1.2.4  治疗:(1)应用抗生素:如克林霉素 300 mg,3次/d,口服5~7 d[5]。宫腔积脓者应扩张宫颈使脓液充分引流,同时应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物,先根据经验选用对需氧菌、厌氧菌有效的抗生素,待药敏结果出来后再调整方案,常用克林霉素与氨基糖苷类配伍、喹诺酮类与甲硝唑配伍等联合方案。(2)在除外子宫内膜增生、癌变的前提下,应用雌激素可促进子宫内膜的修复。(3)注意改善全身营养状况、纠正糖尿病、贫血、低蛋白血症等。
    2  老年妇女泌尿系统感染(UTI)
    2.1  病因  UTI在女性非常常见,其发病率是男性的9倍;而老年妇女UTI的患病率为育龄妇女的5倍。Molander等[5]用10年时间观察361例≥65岁老年妇女尿路感染情况,在9年时间内61%患者发生≥1次的尿路感染。随着年龄增长,妇女尿路感染的增加与绝经后的雌激素缺乏有关。在胚胎发育过程中,泌尿系统与生殖系统同起源于体节外侧的中胚层,雌激素不仅影响生殖系统,也可影响泌尿系统,雌激素水平低落使盆底肌肉张力减低, 阴道前壁膨出,子宫下垂,尿道周围支持组织变弱,可使尿道及膀胱移位,这些解剖上的改变可引起膀胱功能改变如尿失禁、尿潴留等;老年妇女阴道变短变浅,尿道常改变轴向而使尿道口更靠近阴道口,尿道黏膜萎缩变薄、局部抗感染能力减退,使细菌易于生存繁殖;加之老年人免疫力低下、可合并糖尿病等内科疾患,使老年妇女更易罹患UTI,且常与老年性阴道炎合并存在,不易治愈。老年人尿路感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌,约占626%,主要包括大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等。
    2.2  临床表现
    2.2.1  下尿路感染:包括尿道炎和膀胱炎,主要是尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状,膀胱炎还可出现下腹部胀痛、排尿困难、有时甚至出现尿失禁。一般无明显全身症状,少数可出现腰痛和低热。可有尿浑浊、脓尿或排尿初期的血尿。
    2.2.2  上尿路感染:主要为肾盂肾炎。根据炎症程度不同,临床表现有很大差异。除上述尿路刺激症状及膀胱区压痛外,往往有全身表现,起病急骤,畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、腰痛、肾区叩痛等。
    老年人尿路感染的临床表现常不典型,发生尿路感染时可无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,而表现为下腹不适、腰部酸痛等肾外的非特异症状;而绝经后妇女61%~67%可发生“尿道综合征”,即雌激素缺乏相关的而并非感染引起的尿频、尿急、尿道烧灼感等症状,易与泌尿系感染相混淆,但此类患者尿常规检查往往正常,细菌学检查也常为阴性,膀胱镜检查可见膀胱容量缩小、黏膜充血或呈浅表溃疡。因此,仅根据临床表现来判断老年人有无尿路感染,极易造成误诊或漏诊。
    2.3  实验室检查
    2.3.1  尿常规:肉眼一般无尿色异常,急性期可有尿混浊和腐败气味,少数患者可有肉眼血尿。尿路感染时白细胞尿的阳性率为69.9%,即未离心尿镜检白细胞>1个/HP或离心尿镜检白细胞>5个/HP;尿蛋白可以微量到(+)。肾盂肾炎可见白细胞管型和(或)颗粒管型。
    2.3.2  尿细菌学检查:(1)取离心沉淀新鲜中段尿涂片,革兰氏染色后显微镜下计算10个视野,>1个菌/HP为阳性,尿路感染者阳性率为869%;若>5个菌/HP,其特异性可达99%。(2)新鲜清洁中段晨尿细菌培养计数≥105/ml为阳性,1次培养准确率为80%,2次培养准确率达95%。
    2.3.3  尿化学检查:尿路感染者亚硝酸盐还原试验的阳性率为764%。
    2.3.4  影像学检查:一般无需影像学检查。但在复杂性尿路感染、感染反复发作或治疗效果不佳时,为明确有无尿路感染的易感因素或并发症存在应行超声或肾盂造影等检查。
    2.4  诊断
    2.4.1  泌尿系感染的确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在,符合下列指标之一者即可确诊:(1) 新鲜中段尿非离心尿革兰氏染色在油镜下观察>1个菌/HP。(2)新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml。      膀胱穿刺尿培养阳性。
    2.4.2  感染定位诊断:符合下列指标之一者常提示肾盂肾炎。(1)明显全身感染症状。(2)明显腰痛、腰肋角压痛、叩痛。(3)尿中白细胞管型和(或)颗粒管型。(4)尿抗体包裹细菌阳性。(5)肾小管功能损伤:夜尿增多、低渗尿、低比重尿等。(6)急性肾衰、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症。(7)影像学检查见肾盂病变。
    2.5  治疗
    2.5.1  抗生素的应用原则:(1)选择敏感药物,在未得到细菌培养和药敏结果时,暂时选用对革兰氏阴性菌有效的抗生素,治疗 72 h症状仍不改善,应按药敏结果更改抗生素。(2)尽量选用对结肠和阴道菌群影响较小,尿中药物浓度高、经肾脏排泄快的药物,如头孢类或喹诺酮类抗生素。(3)需注意老年人肾功能低下、易于受损,药物在体内半衰期长等特点,谨慎用药。
    2.5.2  补充雌激素:对于反复尿路感染特别是下尿路感染,小剂量雌激素口服或经阴道给药可改善上皮营养、促进血液循环、增加尿道黏膜对感染的抵抗力,可预防和治疗老年妇女反复发作的泌尿系感染[6]。
    总之,泌尿生殖道的各个器官是雌激素作用的靶器官,老年妇女雌激素缺乏导致的组织萎缩、局部抵抗力下降,使细菌易于入侵繁殖引起泌尿生殖系感染。正确及时的诊断,应用雌激素、抗生素在内的综合性治疗对于解除老年女性患者的痛苦、提高生活质量具有重要意义。

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