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孕妇感染HPV,必须要剖宫产吗?

作者:徐帅 张师前
张师前微信公众号 2017-11-23 阅读 字号:T|T

随着人乳头瘤病毒(HPV)在人群中的感染率增加,妊娠女性合并HPV感染后的分娩方式问题,逐渐引起医疗工作者的关注。关于HPV感染传播方式、传播机制仍不十分明确,国际上尚缺乏大样本的临床试验研究结果以及基于专家共识的诊疗规范推荐,这给临床医生和广大患者带来了诸多困扰。


许多孕妇疑问,妊娠合并HPV感染后能否经阴分娩,进行剖宫产手术是否可有效预防母婴之间的传播?带着这些问题,我们首先需了解妊娠期HPV感染的特点,母婴之间HPV传播的途径,以及HPV感染对新生儿预后的影响。


1.妊娠期HPV感染的特点

关于妊娠期合并HPV发生率的调查,结果相差极大。据2013年发表的一篇荟萃资料,发生率在6%-65%之间,平均为24%。HPV根据病毒致癌性的高低分为低危型HPV、高危型HPV两大类。目前认为由于妊娠后体内一系列生理变化的发生,其作为独立因素,增加了HPV的易感性。


妊娠后机体内发生的生理变化包括:(1)免疫状态的改变:为避免胎儿受到母体免疫排斥,胎盘分泌大量如人绒毛膜促性腺激素(hCG)、人胎盘催乳素(hPL)、雌激素、孕激素,同时体内肾上腺素的分泌量也增多。这些激素会抑制体内的免疫反应,还能促进血浆中产生大量抑制物以抑制淋巴细胞转化。同时胎儿在发育过程中产生多种癌胚抗原如甲胎蛋白,也能抑制母体免疫反应。因此,妊娠期母体内处于一种免疫耐受或免疫无应答状态。体内免疫力低下,抗病毒能力下降,HPV复制活跃,致使母体感染率高于非孕期。如果同时有其他产科合并症存在(如妊娠期糖尿病),感染率还会进一步增加。(2)妊娠期体内雌、孕激素、促性腺激素分泌量增加,可增加HPV非编码的转录活性,增加HPV易感性。(3)妊娠期盆腔充血、生殖系统血供丰富,阴道分泌物增多,潮湿的环境等都是可以促进HPV侵袭、增殖的极有利条件。


2.HPV母婴传播机制

目前认为HPV在母婴之间的传播途径有垂直传播、水平传播。


(1)母婴之间的垂直传播可经羊水、胎盘、脐血引起胎儿宫内感染,或分娩时经产道传播。对HPV感染的孕妇进行研究,胎儿附属物中,或剖宫产分娩胎儿的阴茎包皮、口腔中可检测到HPVDNA,其与孕妇HPV感染类型一致,证实有宫内感染情况。另外一种垂直传播途径,是在分娩过程中,新生儿接触感染HPV的宫颈或阴道。


(2)HPV可经过母乳喂养,或日常生活接触引起母婴间的水平传播。虽然传播发生率很低,但作为一种传播方式需要引起我们的重视,进一步研究还应当把新生儿接触人群,如父母、兄弟姐妹均纳入研究。


3.HPV感染对母婴的影响

(1)对孕妇的影响:由于妊娠可作为独立因素影响HPV感染,多数孕妇表现为高水平无症状的HPV感染。感染HPV的女性,妊娠后更易合并尖锐湿疣或宫颈上皮内瘤变(CIN)。与非孕期相比,妊娠期间的尖锐湿疣数目多、体积大、增长迅速,甚至可发展为Buschkel Oewenstein瘤(巨型瘤)。有时疣体可覆盖阴道、会阴,导致经阴分娩时局部大量出血,甚至软产道裂伤。同时疣体容易发生破溃,进一步增加生殖系统感染率。还有研究提出,HPV感染可能与胎膜早破的发生相关。


(2)HPV感染对胎儿及新生儿预后的影响:妊娠合并HPV感染可能会导致流产、早产,对于是否增加胎儿畸形、胎儿宫内窘迫的发生,目前尚无定论。


目前研究认为新生儿的HPV感染多来自母婴间垂直传播(尤其是6/11型),有学者动态监测了新生儿在出生时、生后48-72小时、生后6周的咽部分泌物HPV感染情况,发现随着时间延长,咽部HPV感染呈现下降趋势,新生儿的HPV感染常在出生后6个月自然转阴。


临床上婴幼儿HPV相关的皮肤、粘膜病变并不多见,表现为肛门及生殖部位的先天性尖锐湿疣、结膜乳头状瘤以及喉乳头瘤病。新生儿呼吸道乳头瘤病的发生率约为0.7%,病死率较高。呼吸道乳头瘤病也可在青春期发病,表现为咽部散在的粟粒样或息肉状、菜花样赘生物,引起声音嘶哑、呼吸困难,具有容易复发、难以根治的特点。在临床上,对于无性生活的青少年感染生殖部位尖锐湿疣,或反复发生的呼吸道乳头瘤病,应当高度怀疑先天性HPV感染可能。


4.HPV感染者分娩方式的选择

K.Chatzistamatiou等学者2015年发表的meta分析中,合并HPV感染的女性,剖宫产手术及经阴道分娩后新生儿HPV感染率分别为15%、28%。结合现有研究结果:(1)剖宫产手术只是避免了母婴间经产道HPV垂直传播的发生,还有母婴间水平传播、分娩后母乳喂养等其他传播途径的存在,剖宫产手术后新生儿仍有大约15%的感染率,并不能完全达到保护子代的作用;(2)新生儿的HPV感染预后较好,常在出生后6个月自然转阴,极少发生HPV的持续感染;(3)新生儿、青少年呼吸道乳头瘤病等严重并发症的发生极为罕见。


因此,合并HPV感染的女性可经阴分娩,剖宫产手术也无法有效预防母婴之间的传播。只有当巨大的生殖道疣阻碍阴道分娩或可能引起严重出血、生殖道损伤时,才将剖宫产手术作为首选。但临床上仍应积极宣教,降低妊娠期HPV的感染率,进而降低新生儿的感染率。

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