您当前位置:首页 > 学术荟萃 > HPV感染

HPV分型与定量检测在子宫颈癌筛查中的作用及意义

作者:王悦 王轶英 等
妇产科空间 2019-6-26 阅读 字号:T|T

子宫颈癌是迄今人类唯一病因明确的恶性肿瘤,同时也是可早期发现并有效预防的恶性肿瘤,遗憾的是历经数十年的努力,我国并未使子宫颈癌的发生得到有效控制,其发病率近年在女性恶性肿瘤中高居第2位。WHO统计显示,全球每年有子宫颈癌新发病例约52.9万例,死亡病例约27.0万例,其中90%以上来自发展中国家。中国国家癌症中心公布的最新数据估计,2012年我国子宫颈癌新发病例约98 900例,死亡病例约30 500例[1]。考虑到目前国内癌症申报和登记系统不完善,实际发病率和死亡率可能远高于上述统计数据,且有持续升高趋势;而欧美的发达国家,子宫颈癌的发病率及死亡率均持续走低并稳定于低位。面临如此严峻的形势,不得不对以往的子宫颈癌筛查模式重新审视,以提高筛查的精确性和有效性,建立适合中国国情的筛查策略,缩小与欧美国家的差距。随着分子生物学技术及对HPV研究的不断进展,对于子宫颈癌筛查的有效性又增添了新的认识,因此,本文着重从以下几方面加以评述,子宫颈癌筛查HPV检测是否优于细胞学检查、HPV分型及定量检测的临床价值及意义、后HPV疫苗时代HPV分型及定量检测的临床价值及意义等。


一、中国的子宫颈癌筛查HPV检测是否优于细胞学检查


过去的很长时间以来,细胞学筛查是子宫颈癌筛查的唯一或主要方式,自1941年传统的巴氏细胞学检查引入临床的近80年来,细胞学筛查先后经历了技术上的革命与诊断方式的革命,液基细胞学制片技术、计算机辅助细胞检测系统及Bethesda分类系统(TBS),对子宫颈细胞学诊断标准作出了重大调整,在细胞涂片的质量评价、细胞形态描述和诊断建议三方面进行了改良。毋容置疑,上述细胞学检测方法在子宫颈癌筛查中起到了巨大的作用,但仍存在一定的局限性,因为它们主要是基于细胞学形态,更多依赖于细胞学判读人员的经验与主观判断。


1976年,Harald zur Hausen发现了HPV与子宫颈癌的因果关系,使子宫颈癌的筛查策略悄然发生转变,HPV检测方法应运而生。与细胞学检查相比,HPV检测更容易做好质量控制,检测结果有更好的客观性[2],因此,推广以HPV检测为基础的子宫颈癌筛查比培养众多合格的细胞学诊断医师更为现实。2018年,加拿大的1项随机临床试验[3]对19 009例妇女随机分组,分别采用HPV检测及细胞学检查,随访48个月,结果显示,HPV检测的子宫颈癌初筛方法明显优于细胞学检查。2014年,来自欧洲四国的临床试验[4]也得出相似结论。


任何指南的制定均需适合各自的国情。目前,中国的部分地区仍以细胞学检查(包括传统巴氏涂片)作为子宫颈癌的主要筛查手段,总体筛查水平不令人满意。究其原因,并非细胞学检查自身的问题,而是由于细胞学病理医师及辅助技术人员稀缺,人员培训是提高细胞学筛查质量的关键,很多细胞病理学家已意识到这些问题,正努力提高中国的子宫颈细胞学诊断水平,但因现实的差距,这些良好的愿望在短期内几乎无法实现,因此,中国的子宫颈癌筛查尤其是初筛,HPV检测明显优于细胞学检查,这在国内专家中也已逐步成为共识。


二、HPV分型检测的临床价值及意义


最早(1999年)获得美国食品药品管理局(FDA)批准上市的HPV检测技术是第2代杂交捕获技术(HC-Ⅱ),可检测13种高危型HPV亚型,但不区分具体型别;2009年,可区分HPV 16和18型的HPV检测技术由美国FDA 批准上市;随后Cobas 4800HPV(Cobas HPV)和Aptima HPV检测系统等相继上市。尽管HPV筛查的敏感度高,对鳞状细胞和腺细胞病变均敏感,特别是对子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ及以上病变(CINⅡ+)的阴性预测值接近100%,但其仍然存在一些问题,如阳性预测值相对较低,且其有效性有赖于临床大样本量研究的验证和评估。但可喜的是,目前国内越来越多的HPV检测试剂的生产公司正在开展大样本量临床试验,同时不断拓展HPV检测的临床应用,降低HPV检测的假阳性率,实现风险分层管理。


以往的HPV分型检测主要关注HPV 16和18型,除此之外,还有其他高危型HPV亚型也可导致高级别子宫颈病变。而HPV亚型的流行率存在地区差异,这会影响HPV检测在子宫颈癌筛查及分流应用中所要包含或者区分的HPV 亚型[5]。Guan等[6]对全球11 618例CINⅢ患者的HPV亚型分布进行的荟萃分析显示,尽管HPV 16型在CINⅢ中占优势,但HPV 31、33、52和58型比HPV 18型更常见。另外,多项大规模的临床研究[如美国关于满足高级别HPV诊断需求(ATHENA)、阿姆斯特丹基于人口筛查基线(POBASCAM Baseline)等研究]表明,HPV 31和33型检出CINⅡ+的阳性预测值高于HPV 18型[7]。Schiffman等[8]针对HPV阳性且未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)患者,采用拓展的HPV分型(即包括除HPV 16、18型以外的HPV亚型)检测研究其3年CINⅢ及以上病变(CINⅢ+)的累积发生风险,结果显示,ASCUS且HPV 16、18、31、33或58型阳性妇女的3年CINⅢ+累积发生风险高于其他高危型HPV亚型,因此,建议其他高危型HPV亚型阳性且为ASCUS的妇女可间隔1年随访,这样可以减少约40%的HPV阳性且为ASCUS 的妇女立即阴道镜转诊。这表示,使用HPV分型检测对HPV阳性妇女有风险分层管理的作用;同时表示,除了HPV 16、18型外,HPV 31和58 型在风险分层管理中也可能具有一定的价值。也就是说,拓展的HPV分型检测有可能节约阴道镜资源和避免过度医疗干预。


然而,自从HPV 16、18型的临床意义被揭示以来,对其他HPV亚型进行分型检测是否也有临床意义一直在探索中。探索向两个方向进行:(1)“正向”引导[9-10]:即如HPV 16、18型阳性一样,某一其他高危型HPV亚型阳性可以转诊阴道镜。但很遗憾,这方面的证据(包括该HPV亚型阳性在高级别子宫颈病变中的占比和日后发展为高级别子宫颈病变的风险)虽有显示,但缺乏临床试验的直接证据。(2)“负向”引导[8]:即某1 个或某几个高危型HPV亚型阳性,发生或发展为高级别子宫颈病变的风险很低,无需转诊阴道镜。这方面的证据似乎好于“正向”引导,尤其是在HPV阳性或细胞学轻度异常者中,看来拓展的HPV分型检测似乎可应用于HPV初筛或细胞学筛查分流中的二级分流,或联合筛查(HPV检测+细胞学检查)中的一级分流,但尚需更多证据,尤其是来自大样本量临床试验的证据。


三、HPV定量检测的临床价值及意义


针对高危型HPV的定量检测,常用的方法有HC-Ⅱ、荧光定量PCR技术和以PCR技术为基础的其他方法[11]。其中HC-Ⅱ是目前可用于HPV半定量研究的最常见方法,由于其有成品试剂盒,在国际上广泛使用,因而有大量应用HC-Ⅱ方法研究HPV的数据,其结论着眼于病毒载量与CIN级别的关系。但其仅为半定量,不可对受试样本细胞数进行定量,无法排除由于不同细胞数量导致的偏差,无论单次病毒载量检测还是在随访中动态监测病毒载量,均缺乏准确性;又因其无法区分13种高危型HPV的具体型别,故无法明确HPV型别特异性的病毒载量及辨别多重感染中的优势HPV型别。


HC-Ⅱ检测HPV阳性的患者,必要时还需再采用其他方法明确HPV 型别。荧光定量PCR 技术是在PCR反应体系中加入荧光基团,利用荧光信号的积累,实时监测整个PCR过程,最后通过循环阈值(Ct值)和标准曲线对起始模板进行定量分析的方法,是目前被普遍认可的病毒载量检测的标准方法。


因荧光定量PCR技术的敏感度及定量检测标准不统一,各研究结论间没有严格的可比性,这也是限制该技术迅速发展的主要原因。应用有核细胞看家基因作为估算子宫颈脱落细胞数的方法也有缺陷。HPV感染是在上皮细胞内,而子宫颈脱落细胞样本中还含有炎症细胞,且炎症细胞数量因患者个体及炎症程度而异,这是荧光定量PCR技术目前尚未解决的技术问题。还有采用其他建立在PCR技术基础之上的方法来确定病毒载量,统称为PCR法,其敏感度均不及荧光定量PCR技术,同时也不能避免荧光定量PCR技术本身存在的缺陷。将拓展的HPV 分型检测整合入子宫颈癌初筛,有利的是,可将筛查妇女进行风险分层,对常见的致病高风险HPV亚型阳性者立即阴道镜转诊,可大幅提升筛查的敏感度;但不利的是,筛查的特异度会下降,从而造成更多不必要的阴道镜转诊。目前,随着HPV分型及载量检测技术的应用,是否可以考虑在拓展的HPV分型检测的基础上,对各HPV亚型的病毒载量进行测定,选取各HPV亚型的合适的病毒载量阈值,据此进行阴道镜转诊,从而进一步优化HPV筛查的特异度?


以往,国内专家基本公认,HPV的病毒载量与子宫颈病变的严重程度没有平行关系。但目前国内、外的不少研究提示,HPV的病毒载量在子宫颈癌的发生中有一定的意义。国外有研究采用荧光定量PCR技术测定每纳克细胞DNA基准下的HPV病毒载量,分析非HPV 16、18型的病毒载量与子宫颈病变的关系,结果表明,CINⅡ、Ⅲ累积发生风险的增高与HPV 31、35、58型及HPV 52型的病毒载量升高显著相关[12],而与其他非HPV 16型的病毒载量无明确关联。Dong等[13]开展的基于中国人群的队列研究中,通过HPV病毒载量检测,对非HPV16、18型高危型HPV阳性妇女进行分流,观察CINⅡ+的10年累积发生风险,结果也显示,非HPV 16、18型的亚型(如HPV 31、33、52、58型)中低于基线病毒载量的患者10 年后CINⅡ+ 的累积发生风险为16.2%,而高于基线病毒载量的患者达59.2%,CINⅡ+的累积发生风险不但与病毒载量呈显著正相关,也与病毒型别相关。这些研究的最终目的是在获得良好的筛查敏感度的同时优化筛查特异度。


然而,拓展的HPV分型检测联合HPV定量检测在应用于临床之前,还有很长的路要走。由于目前的HPV定量检测系统中缺乏定量标准,也就是说没有标准的临界值(cut-off值),因此,有关HPV病毒载量的众多平行研究之间不具有可比性;另外,HPV病毒载量判定的是单位细胞内的病毒拷贝数,其正确性直接受样本内真核细胞(包括上皮细胞和炎症细胞)数量的影响,然而从临床所获标本来看,炎症细胞数量变化在不同个体之间变化较大,这会影响定量的实际有效性,也就是说取样标准化以及样本处理标准化的问题值得关注和优化,在世界范围内,尚缺乏基于这两点的前瞻性大样本量临床试验的数据。


HPV定量检测的临床意义[11]在于,HPV的病毒载量与HPV持续感染有关,HPV的高病毒载量是HPV持续感染的1个重要内因,高危型HPV(尤其是HPV 16型)伴有高病毒载量已被认为是持续感染的候选标记,可能用于预测子宫颈癌前病变。HPV的病毒载量及型别与子宫颈癌的发生有关,近年一些学者发现,HPV的病毒载量是子宫颈癌的1个HPV型别特异性的生物学指标,而每个HPV亚型的病毒载量的临床意义也不尽相同,如HPV 16型的高病毒载量与子宫颈病变显著相关,这一发现是制订子宫颈癌防治策略的有力参考依据。HPV的病毒载量与细胞学检查结果也有关,HPV的高病毒载量可提示或预示细胞学检查结果异常,成为子宫颈癌早期筛查中的重要辅助诊断指标之一。


四、后HPV疫苗时代HPV分型及定量检测的临床价值及意义


HPV疫苗刚刚进入中国,对于HPV疫苗的应用及其可能出现的问题还有待于时间的检验,目前谈及后HPV疫苗时代相关话题也许为时过早。然而,国内广大女性有关接种HPV疫苗与子宫颈癌筛查的疑问并不少,比如:接种HPV疫苗以后,子宫颈癌筛查是否还有必要?HPV疫苗在欧美、澳大利亚等西方国家已应用超过10年,其有效性毋庸置疑。中国也可以借鉴其应用经验与教训,规避可能的风险,最大程度地提高HPV疫苗的应用效能。在苏格兰及美国,HPV疫苗接种后,HPV 16和18型的感染率及子宫颈癌及癌前病变的发生率均显著下降[14]。随着HPV疫苗接种人群的子宫颈病变发生率的逐渐下降,如果子宫颈癌筛查方法的特异度保持不变的话,其筛查的阳性预测值也将逐渐下降。因此,后HPV疫苗时代子宫颈癌筛查对检测方法的特异度有更高的要求。也就是说HPV 16或18型感染率下降后,其分型效力会递减。这种情况下,拓展的HPV分型检测及有效的定量检测可能有一定的临床价值,而致力于子宫颈癌筛查与防治的科研及临床团队应做好充分的准备迎接后HPV疫苗时代的到来。


五、展望


在HPV相关发病机制以及临床应用等方面,目前有如下亟待解决的问题:

(1)如何区分HPV感染的新发感染、继发感染、一过性感染和持续性感染?

(2)从理论上讲,病毒有游离及整合两种状态,HPV的致病性直接与整合入细胞DNA内的病毒相关,那么如何正确区分整合和游离HPV可能比笼统检测HPV更有效,这对定量检测可能更有意义。

(3)在众多HPV分型检测方法中,被划入高危型别的至少有14种,除了HPV 16、18型以及本文提到的几个拓展HPV型别外,还有至少8个所谓的“高危”型别(HPV 35、39、45、51、56、59、66、68型),它们的临床意义究竟何在?

(4)后HPV疫苗时代,HPV 16和18型的感染率及子宫颈癌前病变的发病率将逐渐下降,中国人群常见的其他致病HPV 亚型(如HPV 52、58型等)的分型及病毒载量测定有无临床意义?


总之,拓展的HPV分型检测的临床意义日渐明显,但HPV的病毒载量测定的临床价值需要更多的大样本量多中心临床试验的验证,HPV感染状态及其潜在的临床价值,还需要开展更为深入的基础研究及系列大样本量临床研究。


综  上

综上,随着分子生物学技术的发展,HPV分型检测对于子宫颈癌筛查及风险分层管理无疑具有临床意义,有望成为子宫颈癌筛查后有价值的分流方法;然而,HPV的病毒载量测定在临床上的应用尚有一段距离。中国的子宫颈癌筛查之路仍然任重而道远。


声明:本文转载妇产科空间

分享:
免责声明:本网所发布的会议通知,如非特别注明,均来源于互联网,本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性,请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题,请立即联系管理员,我们会予以更改或删除相关文章,保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果,本网不负任何责任。

热点关键词

关于我们版权声明业务合作联系方式诚聘英才网站地图帮助中心

互联网药品信息服务资格证 (京)-经营性-2010-0046

妇产科感染网 Copyright © 2010nxgr.cogonline.com . All Rights Reserved 京ICP备10043135号-8 京公网安备11010202631号

妇产科感染网所刊载之内容仅用于学术交流目的。您从妇产科感染网上获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病及您的健康问题。

本站所有文章版权归原作者所有,转载仅为传播信息促进医学事业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将妥善处理该部分内容。

北京网络警
察报警平台

公共信息安
全网络监察

不良信息
举报中心

文明网
传播文明