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The BMJ:讨论人乳头状瘤病毒疫苗接种 【临床实践】

作者:李岚 刘巍
英国医学杂志中文版 2019-6-4 阅读 字号:T|T

一位母亲和她15岁的女儿来诊所咨询人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗接种。事情源于她12岁的小女儿最近在学校接种了HPV疫苗,于是这位妈妈想知道她15岁的女儿既往没有接种HPV疫苗,现在是否能够补种。


HPV通过性传播,感染后通常无症状。然而,在某些人群中,HPV感染持续存在,随着时间的推移,会导致生殖器疣或癌症,其中宫颈癌最常见,也有少数肛门癌、阴茎癌、口腔癌和喉癌(图1)。70%的宫颈癌源于HPV 16型和18型感染1-4。

包括英国在内的许多国家提供预防性HPV疫苗接种,作为国家计划免疫的一部分1。这些疫苗接种后会产生与HPV特异性结合的抗体,保护宫颈免受HPV感染。表1列举了3种可获得的疫苗。

全球疫苗接种率有所改变。在对父母的调查中发现,不给孩子接种HPV疫苗的最常见原因包括:缺乏对疫苗的了解,认为孩子没有性行为不需要接种,以及对接种疫苗安全性的担忧6-8。而医护人员的建议则是影响父母是否给孩子接种疫苗的重要因素9。


你应该了解什么?


讨论HPV的切入点有哪些

与就诊者及其父母讨论是否听说过HPV疫苗,他们都了解哪些相关知识。您还可以询问他们的信息来源、是否考虑过接种疫苗,以及他们所关心的问题。


解释疫苗接种效果

在大型随机对照试验中,2种HPV疫苗——Cervarix和Gardasil,在既往无感染史的年轻女性中显示出预防HPV 16/18型相关癌前病变的有效性超过99-12。Gardasil在预防肛门生殖器疣方面的有效性为96%~100。


疫苗接种后抗体滴度相对较高。长期随访研究显示,9.4年后,二价疫苗Cervarix拮抗HPV 16型和18型的效力仍保持在95.6。四价疫苗Gardasil接种后,在5年的随访中尚未出现与HPV 6/11/16/18型相关的癌前病变或生殖器疣13。后续还需进行长期研究以确定是否需要加强剂量。


试验中的主要检测指标是抗体滴度,将其作为预防癌症和癌前病变的替代标志物。疫苗的长期免疫原性和对宫颈癌的预防亟待进一步证实。需要向就诊者及其父母解释说明:尽管已经证明该疫苗可预防致癌性HPV病毒感染,但不能代替常规的成人宫颈筛查14。


谁可以接种疫苗

通常推荐青少年女性在有性行为之前接种HPV疫苗,一般在9~14岁的年龄段。不同国家推荐的疫苗接种年龄和时间表详见表2。

作为英国国家健康体系(NHS)儿童免疫接种计划的一部分,英国所有12~13岁的女孩都在学校接种四价疫苗Gardasil10,错过疫苗接种的女孩在18岁之前都可以补种疫苗16。虽然有些国家HPV疫苗接种的年龄延长至26岁,但是英国18岁以上的女性不在国家免疫计划范围内2。疫苗在超龄女性中的接种效果尚未得到充分的研究。


包括美国、加拿大和澳大利亚在内的一些国家,也向青少年男性提供疫苗接种,以预防HPV相关的肛门癌和口咽癌。目前英国尚未向男性提供常规疫苗接种。青少年男性和男男性接触者接种HPV疫苗后获得的免疫效果和可行性正在研究中17-19。


告知HPV疫苗接种时间表

参照国家指南为就诊者规划疫苗接种时间表。最初,HPV疫苗接种3次(0、2和6个月)为一个疗程,但最近的随机对照试验显示,9~14岁年龄段人群接种HPV疫苗2次(分别在0和6个月)即可达到同样效果,因为年龄小的青少年具有更高的免疫反应6,20。该疫苗通过肌内注射给药,两次给药间隔至少6个月(不超过2年)7-8。15岁及以上的就诊者应接种3次为一个疗程21。疫苗开始接种的年龄决定了接种时间表。


解释疫苗的安全性

您在向就诊者父母解释时可以强调HPV疫苗含有类病毒颗粒,但是没有病毒DNA,因此不具有传染性。世界卫生组织的疫苗安全全球咨询委员会(GACVS)会定期对HPV疫苗的安全性证据进行审查,并针对HPV疫苗的安全性和疫苗接种后利远大于弊等方面给出结论。


常见的不良反应包括注射局部反应(如疼痛/肿胀/发红)、恶心、头痛、发烧、肌肉或关节疼痛以及晕厥22-24。晕厥通常是由迷走神经刺激所引发,疫苗接种后使其呈坐位或平躺留观15分钟,即可减少晕厥的风险。与其他疫苗一样,HPV疫苗接种后的过敏反应是后续接种的禁忌证。


英国和日本曾报告HPV疫苗接种后有疑似复杂区域性疼痛综合征的病例,导致2013年日本暂停推荐HPV疫苗接种。2012年12月,英国药品和医疗保健产品监管机构(MHRA)发布了安全评估报告,结论显示没有足够的证据证明该疑似病例与HPV疫苗有因果关系9,25。GACVS和欧洲药物管理局在2013年和2014年的报告也都支持这一结论26-27。


您应该做什么?

根据患者的年龄,依据您所在国家推荐的免疫接种时间表提供HPV疫苗接种。英国NHS免费提供HPV疫苗。在国家免疫计划尚未涵盖该疫苗的国家,必须论证疫苗接种在当地的费用和可行性。


再次强调接种疫苗不能代替常规的宫颈癌筛查,因为该疫苗不能预防所有的HPV亚型3-4。约30%的宫颈癌是由疫苗未涵盖的HPV亚型引起的。常规宫颈涂片对于癌前宫颈异常的早期检测和治疗仍然很重要。


报告接种疫苗出现的任何不良反应,持续监测疫苗的安全性。在英国,MHRA通过黄卡填报方式收集疫苗安全数据,任何人都可以报告疑似不良反应22。


如果就诊者询问如何尽量减少感染和癌症风险,您可以向其解释安全的性行为。


BMJ 2017; 357:j2730 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j2730


评论


关注人乳头状瘤病毒疫苗接种中的新问题


作者:魏丽惠 

北京大学人民医院 

人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗上市十余年来,已成为子宫颈癌防治体系的重要内容。本刊翻译并摘录刊登了部分当前有关子宫颈癌防治的热点,特别是关于HPV疫苗的相关问题值得关注。


HPV疫苗含有类病毒颗粒,但无病毒DNA,因此不具有传染性。临床数据已证实HPV疫苗用于未经HPV感染的青少年女性效果最好,15岁以下女性接种2剂,15岁以上需要接种3剂。尽管一些发达国家对HPV疫苗的关注重点已经转移到男孩,包括同性恋男性的疫苗接种的问题。但至今全球仅有少数几个国家和地区推荐对男孩常规预防接种,因为男孩接种HPV疫苗对群体水平的影响及成本效益均不确定。一些作者认为女性接种HPV疫苗后,HPV传播减少,可以间接使异性恋的男性获益,男性接种应主要针对同性恋者。


在世界范围内,每年由于HPV感染引起的癌症患者约有61万名,其中约87%是宫颈癌,因此在中低收入国家中,今后仍会有数以亿计的中老年妇女具有患病风险,仅进行疫苗接种并不会阻止宫颈癌的增加,因此仍需要加强子宫颈癌的筛查。传统的筛查方案是首先筛查细胞学异常,但效率较低。有些国家已经开始以HPV作为初筛,对HPV阳性者再行细胞学检查。另外一些作者还探讨"筛查和接种"对中老年妇女的可行性,即先行HPV筛查,对其中HPV阴性的妇女再进行疫苗接种。我国Ⅲ期临床试验结果也表明四价疫苗对大年龄组女性有效。


关于接种HPV疫苗后的筛查间隔问题,由于疫苗不能预防全部导致子宫颈癌的HPV型别,世界卫生组织(WHO)仍强调疫苗接种不能代替常规的宫颈癌筛查。英国最新的一项应用统计模型分析发现,在目前的英国国家健康体系(NHS)中,HPV疫苗接种项目实施后,接种疫苗的女性一生只需要进行3次宫颈癌筛查即可。


在我国,由于HPV疫苗刚刚上市,一些相关问题,如疫苗对我国人群的有效性和安全性、宫颈癌筛查与疫苗接种、未来国家免疫计划对青少年女性接种的管理,以及接种后的筛查间隔等等,尚有许多问题值得探讨,需要积累我国的资料,提出适宜管理方案。

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