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【一文读懂】宫颈上皮内病变

作者:人卫妇产科学
人卫妇产科学 2019-5-10 阅读 字号:T|T

【病因】


HPV感染是发生宫颈上皮内病变的必要条件,但由于绝大多数HPV感染者并没有发生宫颈上皮内病变或宫颈癌,单纯HPV感染不足以导致这些疾病。慢性感染、性传播疾病、吸烟等为协调因素。遗传、家族性、饮食和内源性激素因素等可能与CIN或宫颈癌的发生无关。


【临床表现】


宫颈上皮内病变无特殊症状。偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味,也可表现为接触性出血。检查宫颈可表现为各种不同程度的宫颈糜烂,也可无特殊改变。


【诊断】


宫颈上皮内病变诊断应遵循“三阶梯式”诊断程序-细胞学(HPV检测)、阴道镜及组织病理学检查。


1.宫颈细胞学检查   

是上皮内病变及早期宫颈癌筛查的基本方法,相对于高危HPV检测,细胞学检查特异性高,但敏感性较低,可选用巴氏涂片或液基细胞涂片,宫颈细胞学检查的报告形式为TBS(the bethesda system)分类系统。


 2.HPV检测

可与细胞学联合应用于宫颈癌筛查。2015年中华医学会妇产科指南建议30岁以上女性(已婚或未婚但有性生活)可行高危HPV检测,建议有条件者行细胞学和HPV联合检测;如HPV16/18型阳性者,无论细胞学结果如何均建议行阴道镜检查。


3.阴道镜检查   

若细胞学检查为ASC-US,且高危型HPV检测阳性或LSIL及以上者应做阴道镜检查,可了解病变区及血管情况。若需了解宫颈管病变程度,应行宫颈管内搔刮(ECC)取材。


4.宫颈活组织检查   

任何肉眼可见病灶均应做单点或多点活检。如无明显病变,可选择宫颈转化区多点活检,或在醋白上皮、碘实验不染色区取材。但对以下情况应做宫颈诊断性锥切术确诊:①宫颈细胞学多次诊断HSIL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性,颈管搔刮术阴性;②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高,或提示可疑浸润癌;③HSIL;④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向病变,或更高级别诊断者,无论ECC如何;⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。


【处理】


关于CIN治疗的决定主要基于宫颈癌的风险、治疗相关的风险,以及遵守治疗计划的可能性。对于极有可能会消退的LSIL进行观察;HSIL病变发展为宫颈癌的风险高,对这些病变通常采取宫颈切除术治疗。然而,这些病变也有消退的可能,因此对于某些病人在充分评估后,有条件者可考虑密切随访。对于计划日后生育的女性尤为如此,因为切除术可能导致一些日后不良的产科结局。以下评估方案是由美国阴道镜及宫颈病理学协会与美国和加拿大多个专业协会和政府机构共同制定的2012年共识指南提供。


1.高危型HPV感染、宫颈细胞学阴性的处理   

如果是HPV16或者HPV18阳性,直接转诊阴道镜检查,如果是其他高危型HPV阳性,6个月后复查细胞学,1年后复查细胞学和HPV。


2.LSIL的处理   

由LSIL在以后的随访中有较高比例可转为正常,因此对CIN1的处理越来越趋于保守。


(1)需要处理的LSIL指征:LSIL合并细胞学结果为HSIL/AGC或以上的病例,或LSIL病变持续2年,或阴道镜评估提示HSIL。


(2)处理的方法:阴道镜检查满意者,可采用消融的方法予以治疗;阴道镜检查不满意者应采用LEEP锥切治疗。


(3)随访:6个月后复查细胞学,如无异常1年以后复查细胞学和HPV。若细胞学是ASC-US及以上或高危型HPV阳性,需行阴道镜检查。


HSIL的处理:对于CIN2病变,如不予治疗,似乎40%~58%的病变会消退,而22%的病变会进展为CIN3,5%的病变会进展为浸润癌。对于CIN3,预计的自然消退率为32%~47%,如不治疗12%~40%会进展为浸润癌。因此所有的CIN2和CIN3均需治疗。阴道镜检查满意的CIN2可用物理治疗或宫颈锥切术,但之前必须行ECC除外宫颈管内病变;阴道镜检查不满意的CIN2和所有CIN3通常采用宫颈锥切术,特别是宫颈环形电切术(LEEP)。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN3也可行全子宫切除术。

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