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产科感染性休克的诊治

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救在身边 2018-6-11 阅读 字号:T|T

降低全球孕产妇死亡率(MMR)是世界卫生组织的一个关键举措。脓毒症(sepsis)及感染性休克(septic shock)是导致孕产妇死亡的一个重要原因,在分娩孕妇中的发生率为1/50000~1/10000,是每10万名孕产妇中 2.04名死亡的原因。2013年全球每天超过 800例孕妇死亡,其中脓毒症(10.7%)排死因的第 3位,第 1、2位死因分别是出血(27%)、高血压(14%。英国一项调查发现,生殖道脓毒症占孕产妇死亡直接原因的 10%,且近年来生殖道脓毒症的发病率和死亡率增加了33%。妊娠期脓毒症可迅速进展为感染性休克、多器官功能障碍乃至死亡。2014年英国的一份报告指出了管理妊娠期和非孕期的感染相关性疾病,明确是否有感染以及治疗并发症对挽救孕产妇生命的重要性。


1、脓毒症定义


脓毒症被定义为病原体引起的全身性炎症反应综合征(SIRS),目前在成年人,SIRS被定义为满足以下 4条标准的 2条或以上:体温>38℃或<36℃;心率 > 90 次/min;呼吸 > 20 次/min;白细胞计数 >12×109/L 或 < 4×109/L或幼稚杆状核粒细胞> 0.10。严重脓毒症(severe sepsis)是脓毒症引起的组织灌注不足或器官功能障碍如少尿、肝酶异常升高、乳酸性酸中毒或神经系统改变。感染性休克是在脓毒症基础上伴低血压的发生,即使进行了充分的液体复苏仍然发生。由于妊娠期特殊的生理改变,足月时白细胞计数可(15~20)×109/L,而分娩过程中,心率和呼吸频率加快,故对产科严重脓毒症和感染性休克患者进行准确的诊断比较困难,且目前产科实践中还没有被普遍接受的定义。


2、病因


妊娠会增加某些感染的风险。尽管孕期和非孕期泌尿系统感染的发生率相似,但孕期发生肾盂肾炎的风险升高。孕期引起感染性休克最常见的病因分别为:感染性流产、绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎及肺炎链球菌和流感引起的肺炎。产后引起感染性休克最可能的原因分别为:泌尿系统感染、子宫内膜炎、蜂窝织炎(如在引流管或剖宫产瘢痕处)、乳腺炎、坏死性筋膜炎。


3、病因治疗


3.1 感染性流产 其评估包括盆腔检查、宫颈分泌物培养和超声。


从宫腔排出感染的妊娠组织物后使用广谱抗生素是必要的 。患者也有感染至子宫外的风险(包括宫旁组织炎、腹膜炎)。某些情况下,对盆腔脓肿或坏死性子宫肌炎抗生素治疗效果欠佳,应采取手术治疗。


3.2 绒毛膜羊膜炎 


绒毛膜羊膜炎是羊膜或绒毛膜被生殖道的细菌上行性感染,影响羊水、胎膜、

胎盘或子宫。其引起围产期的并发症包括:未足月胎膜早破、早产和剖宫产。约 5%~10%的孕妇会发展为菌血症。新生儿的并发症包括新生儿感染、肺炎,是导致足月新生儿(1%~4%)和早产儿(10%)死亡的重要原因。孕产妇发生产后出血、伤口感染、盆腔脓肿和产褥期子宫内膜炎的风险增加。


3.3 肾盂肾炎 


其最常见的病原菌是革兰阴性菌如大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌,还有革兰阳性菌如 B族链球菌。有研究显示,440例肾盂肾炎孕妇发生急性肺功能不全者约占 7%。双肾超声或MRI可以帮助病因诊断:肾积水、肾结石、急性细菌性局限性肾炎、肾脓肿或梗阻。


3.4 肺炎 


妊娠期间呼吸系统的生理性改变增加了感染性休克时严重肺部感染的风险。X线胸片可用于明确肺炎的诊断。肺炎链球菌引起的肺炎通常是分段、叶浸润,而肺炎支原体引起的肺炎和病毒性肺炎以弥漫性浸润更常见。


4、产科感染性休克的评估


感染性休克诊断的核心要素为:确诊或疑似的感染伴有低血压和组织低灌注的迹象(如少尿、精神状态改变、周围灌注不良、高乳酸血症)。序贯器官衰竭的评分(sequential organ failure assess?ment,SOFA)2 分或以上代表器官功能障碍,在疑似感染患者 SOFA≥2分时,病死率可高达 10%,强调了这种情况下感染性休克疾病程度的严重性,需要及时恰当的治疗。快SOFA(qSOFA)的指标有:格拉斯哥评分 13分以下,收缩压 100 mmHg以下,呼吸频率 22次/min以上,以上 3项中符合 2项,与完全的 SOFA 评分类似。qSOFA 提供了简单快速床旁判断感染患者可能有不良预后的标准,不需等待实验室检查结果,可快速、重复评价。


5、产科感染性休克的管理


败血症占孕产妇入住 ICU 的非产科原因的20%~30%。感染性休克一经诊断应尽快开始早期目标导向治疗,不应该延迟到进入 ICU才开始。感染性休克预后不良与诊断延迟、存在基础疾病、对液体复苏反应不佳、心输出量降低、低氧合指数、高血清乳酸水平(> 4 mmol/L)、多器官功能障碍等相关。


管理策略包括早期识别,早期产科医师、ICU医师、感染科医师等多学科的管理,器官支持,实验室检查和开通静脉通道,管理出入量,应用抗生素。诊断为严重的败血症或感染性休克的患者应在 1 h 内开始广谱抗生素治疗。最好是在抗生素使用前进行微生物培养查找感染源,但不能延误使用抗生素。大多数情况下可通过改善母体氧供和循环实现宫内胎儿复苏,而非因为胎儿心率异常选择剖宫产。


5.1 临床表现和辅助检查 


早期识别依赖于临床表现和辅助检查。临床表现包括发热、寒战症状。辅助检查包括实验室检查、病原学和影像学检查。实验室检查包括:血常规、尿常规、电解质、乳酸、抗链球菌透明质酸酶检测、降钙素原(procal?citonin,PCT)、C 反应蛋白(CRP)、肝功能、凝血功能、动脉血气分析。值得一提的是,不能将非孕妇女的诊断标准用于妊娠妇女。妊娠期间感染性休克患者的白细胞增多(计数>15×109/L);病毒引起的感染性休克患者通常白细胞会减少,感染恶化时,由于骨髓抑制,患者可发展为白细胞和中性粒细胞减少。在非孕妇女,血清乳酸水平>4 mmol/L与广泛的组织缺氧、低灌注和严重脓毒症密切相关,但在妊娠妇女,并无相关的研究报道。病原学诊断:最好是在抗生素使用前进行生殖道微生物培养、母乳拭子、尿培养、血培养以及对有呼吸道

症状的患者行鼻咽分泌物或咽拭子培养等查找感染源,但不能延误使用抗生素。影像学检查:X线胸片、盆腹腔超声或CT。


5.2 抗感染治疗


尽早使用正确的抗生素的同时,应对患者的各个器官系统进行支持治疗。每

延迟 1 h 的抗生素治疗,死亡率会增加 8%。静脉输注抗生素开始时是经验用药,待微生物培养和药敏结果回报后,改用明确的抗生素,每日评估抗生素的疗效,并用足全程。最初抗生素的选择主要考虑到感染部位微生物,生殖道感染最常见,而且产科感染往往是多种微生物所致,广谱抗菌药物抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。治疗期间评估抗菌药物使用效果,尽量减

少药物毒性、优化抗生素疗效并减少抗生素耐药性产生。氨基糖苷类药物具有肾脏毒性,虽然孕期有效肾血浆流量及肾小球滤过率增加,但受严重脓毒症和感染性休克的影响,肾脏功能受损,应定期监测,确保足够的治疗浓度和避免肾脏毒性。


5.3 容量复苏 


孕产妇感染性休克的容量复苏常常不足或延迟。在严重脓毒症患者出现低血压的症状时,应快速进行液体复苏,达到静脉输注 500mL/15 min 的补液量,即第 1 个小时 20 mL/kg 治疗目标,以改善心脏收缩的前后负荷。随后的入液量依据生命体征、脉搏血氧饱和度、中心血流动力学监测和尿量,预防补液过多导致肺水肿。灌注要实现平均动脉压达到 65 mm Hg以上,中心静脉压 8~12 mm Hg,尿量>25 mL /h。胶体并不优于晶体,但应避免过度使用 0.9%生理盐水或乳酸林格液。值得注意的是:孕期生理和病理(子痫前期)状况、药物(缩宫素)对血流动力学的影响很少监测,发生容量负荷过重以及肺水肿的情况更多见,需要密切监测。


5.4 血管活性药物的应用 


当适当的液体复苏未能改善患者低灌注与低血压状况(平均动脉压小于 50 mm Hg),此时是使用血管活性药物的指征。血管活性药物的使用有助于维持组织灌注和细胞代谢。有效灌注包括尿量的增加、毛细血管充盈、患者神志和胎儿宫内状态改善。目前α受体激动剂去甲肾上腺素是治疗感染性休克的一线血管活

性药物,因为去甲肾上腺素可以改善 93%患者的血流动力学和氧供,降低乳酸水平和改善肾脏功能;而多巴胺仅能使31%的患者获益。


总之,产科感染性休克是具有潜在生命危险的妊娠期严重并发症。多学科管理模式和早期目标靶向治疗可以有效地改善预后。

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