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妊娠期抗HBV药物如何选择?

作者:马志华
西交一附院妇产科 2019-1-22 阅读 字号:T|T

治疗慢性乙型肝炎的药物包括干扰素(IFN)和核苷酸类抗病毒药物(NAs),NAs包括恩替卡韦(entecavir,ETV)、替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)、替比夫定(telbivudine,LdT)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil,ADV) 和拉米夫定(lamivudine,LAM)。对于需要进行抗病毒治疗的HBV感染孕妇, 建议选择替诺福韦(TDF)作为一线治疗药物。


1.由于聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)其治疗疗程相对固定,停药后有机会获得持续病毒学应答,应被视为基线特征良好患者的一线治疗。如果非妊娠患者有良好的基线特征且无禁忌证,应考虑将干扰素(IFN)作为首选的治疗方案。IFN对 胎儿发育有明确致畸作用,患者在治疗过程中需避孕,且治疗结束后6个月才能妊娠。IFN是食品药品监督管理局(FDA)批准的妊娠C级药物。


2.替诺福韦(TDF)是FDA妊娠期分类B级药物且有良好抗病毒效果和低耐药率,因此替诺福韦成为目前阻断母婴垂直传播治疗的首选。该药物在HIV用药中有广泛经验,且在妊娠期应用中具有可溯的安全记录。来自中国和土耳其的近期数据表明妊娠期应用TDF是安全有效的。


3.近期,在所有已批准应用于慢性乙肝的抗病毒药物,仅LAM和TDF在抗 逆转录病毒药物登记数据库有充足的数据回顾。通过病例对照研究,这两种药物均无增加新生儿先天缺陷的风险性,但LAM基因屏障低更易产生耐药。相比在血清中,LAM在羊水中浓度更高,同时,LAM比TDF能经乳汁分泌。


LAM是一种低效能且低基因屏障的抗病毒药物。当应用于高病毒载量母亲来阻断母婴垂直传播时,LAM会筛选出耐药病毒株,影响母亲将来抗病毒效果。这些数据均提示LAM不是阻断母婴垂直传播的理想选择。


4.研究显示,LdT能够显著降低妊娠妇女的病毒载量。与LAM一样,LdT亦 属于低基因屏障药物,在抗HBV中通常为非一线治疗的药物。在妊娠期运用LdT治疗也可以筛选出耐药病毒株。FDA将LdT列为妊娠期分类B级药物(动物实验中未发现对胚胎有任何危害,但尚缺乏在妊娠妇女中的临床研究)。

   

5.FDA将LAM、ADF和ETV均被列为妊娠分类C级药物(动物实验证明对胎儿有致畸作用,但并未在妊娠妇女中进行研究)。2007年,美国国立卫生研究院根据药物上市后的安全性证据,将LAM升级为B类药物。

在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种风险,同时请相关医师会诊,以决定是否终止妊娠或是否继续抗病毒治疗。


参考文献:1.《核苷(酸)类抗病毒药物用于乙型肝炎母婴阻断--国际相关指南解读》李杰,中华肝脏病杂志2016年2月第24卷第2期。

2.《妊娠期HBV的阻断、预防、治疗和随访管理》解读 申姣春等,临床肝胆病杂志第32卷第6期2016年6月。

3.《妊娠期乙型肝炎的筛查、处理和垂直传播的预防》滕莉荣,协和妇产科文献月报.2016,2(1):63。

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