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莫让“宫颈糜烂”祸害如花红颜

作者:王智霆 李灿宇
封全灵教授 2018-8-15 阅读 字号:T|T

平时听到患者问的最多的是:“大夫:我有没有宫颈糜烂?我的宫颈糜烂会癌变吗?”。每当我告诉患者“宫颈糜烂”不是病,不需要治疗。她们往往是很诧异中带着质疑:“不会癌变,真的吗?”。那么,子宫颈糜烂究竟是不是一种疾病呢?其实,这是过去对正常生理现象的错误认识。要想弄明白“宫颈糜烂”,必须从宫颈上皮的组成说起。


宫颈粘膜有两种细胞组成:宫颈外口的复层鳞状上皮和宫颈管的单层柱状上皮。正常的宫颈外口被覆多层鳞状上皮,呈粉红色,表面光滑。而当覆盖宫颈管的单层柱状上皮外移取代覆盖宫颈外口的鳞状上皮后,宫颈外观潮红,触碰后容易出血,看似“糜烂”。事实上,这只是颈管内柱状上皮外移的结果,是机体的正常生理现象。绝经后女性机体雌性激素水平下降,外移的柱状上皮退回颈管内,妇科检查又可看到光滑的宫颈了。


宫颈糜烂真的不是炎症表现吗?


当出现炎症时也可表现为宫颈糜烂,尤其是急性宫颈炎,体检时宫颈不仅可见殷红呈细颗粒状的糜烂区,而且容易出血,由于柱状上皮可分泌粘液,因此,“糜烂的”宫颈还会出现白带异常增多,异味、外阴瘙痒等症状。如果没有异常白带、异味等症状,仅仅是体检所见,不能诊断为宫颈炎,无需特殊处理。


宫颈糜烂和宫颈癌前病变或癌变是一回事吗?


当然不能划等号!如下图所示,一部分的慢性宫颈炎和宫颈癌或宫颈癌前病变都会呈现“糜烂样”外观。肉眼不能分辨,只有行宫颈癌筛查,并进一步进行宫颈组织活检才能确诊。当然,外观光滑的宫颈也有可能发生宫颈癌前病变或宫颈癌。因此,无论宫颈外观是否光滑,正常妇女应该每2-3年行宫颈癌的筛查(TCT和/或HPV检查),而对于有“糜烂样”外观的宫颈,更应该进行规范的筛查,排除早期宫颈癌或癌前病变。

图:慢性宫颈炎,宫颈癌/癌前病变与宫颈糜烂的关系图


宫颈糜烂需要处理吗?


“宫颈糜烂”是一种过时的概念,既往认为“宫颈糜烂”属于慢性宫颈炎的其中一种类型,其它的类型包括宫颈纳氏囊肿、宫颈息肉,宫颈肥大等。现在的观点认为,宫颈糜烂并非真正的病!因此,对于有“宫颈糜烂”现象,无症状者需特殊处理;而对于反复出现白带量多、异味、色黄等异常症状的,可给予物理治疗如:激光、冷冻、微波等治疗。


宫颈癌前病变如何处理?


宫颈癌前病变又称为宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelial neoplasm,CIN),分为CIN I,CIN II和CIN III。2012年美国病理学会、美国阴道镜与宫颈病变学委员会(College ofAmerican Pathologists and the American Society for Colposcopy and CervicalPathology, ACP/ASCCP)将CIN分为两类:宫颈低度病变(low grade squamousintraepithelial lesions,LSIL)和宫颈高度病变(high grade squamous intraepitheliallesions, HSIL). 由于临床分流病人的需要,两种分类系统都在使用。CIN I 约60%会自然消退,若细胞学检查为LSIL及以下,可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年,宜进行治疗。阴道镜检查不满意的或宫颈管搔刮阳性者,推荐子宫颈锥切术以明确诊断。 CIN II-III 约20%CIN II会发展为CIN III,5%发展为浸润癌。因此,所有的CIN II 和CIN III 均需治疗。阴道镜检查不满意的CIN II 和所有的CIN III 通常采用宫颈锥切术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN III 也可行全子宫切除术。


宫颈锥形切除术为切除子宫颈的一种妇产科手术,目的一是为了明确诊断,切除后送病理检查;二是作为一种治疗手段,以切除病变。包括宫颈冷刀锥切术(cold knife conization,CKC)和宫颈环形电切术(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure,LEEP)。


宫颈冷刀锥切相对于LEEP来说,出血稍多(50ml 左右),需要入院麻醉,手术时间30分钟左右,使用手术刀进行宫颈病变的锥形切除。因为是锐性冷刀切除,所以病理检查时标本切缘较清晰,手术切除的范围较LEEP大,可以根据经验和病变范围决定锥切的“宽度”和“高度”,锥体深度可以达到2-3cm。有研究显示,若CIN III 的患者做LEEP手术,有20%左右遗留病灶未切净的可能,所以CIN III 的患者可以选择CKC。  


子宫颈环行电切术(LEEP刀)得到广泛开展。它的优点是简便易行,手术时间短不需要住院,环行电切以其省时、简单、美观、便宜而成为最好的锥切方法。在临床上,对于CIN II 的患者,多建议患者做LEEP手术。不过,使用电切环会使切除的宫颈标本边缘有碳化可能(依据切除的速度快慢而定,若LEEP刀速度过慢,过度碳化锥切面风险增加),对病理诊断判读标本切缘有一定影响(“切缘是否有病变残留”关系到患者的下一步处理)。研究显示,约一半的LEEP切除标本切缘有烧凝现象,致使大约1/3的标本有可能不能判定切缘是否有病变受累。LEEP手术行锥切时切除范围有限(宫颈管深度1-1.5cm,宫颈组织深度0.5-0.7cm)。


同样作为诊断性锥切技术,LEEP的手术指征与CKC基本一致,但在实际的应用中,因为LEEP出血少,可以在门诊治疗,所以病变较轻的患者(CIN II)建议行LEEP手术,创伤小,出血少,恢复快。而对于CIN III,或高度可疑有微灶浸润癌存在的患者,建议采用CKC,以避免LEEP手术范围小、影响病理标本的检查,或面临“LEEP手术后又再做CKC的尴尬”。不过,LEEP手术对妊娠的影响是小于CKC的,有研究显示,LEEP手术后妊娠率与普通人群无差异。

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