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【权威推荐】产后感染应用什么样的抗生素?

作者:人卫妇产科学
人卫妇产科学 2018-10-17 阅读 字号:T|T

妊娠、分娩的产妇有时会遇到感染性疾病,需要使用抗生素。但面对谈药色变这种情况,到底哪些抗生素能用,哪些不能用?今天就聊聊这个话题,希望对大家有所帮助。

妊娠、分娩及产后感染可由各种病原体引起,可以是厌氧菌或需氧菌的杆菌或球菌。抗生素应用最理想应该是根据子宫、阴道分泌物,脓、尿或血的细菌培养及药物敏感试验,针对性、选择性应用最佳。但临床上常可边应用边观察疗效,有条件可行细菌培养及药物敏感试验。


子宫的感染常在流产或分娩后发生,是孕产妇死亡的常见原因之一。这种感染应用广谱抗生素治疗。如果孕妇发生不安全流产或家庭未消毒分娩时,还应进行抗破伤风的预防治疗。

预防性抗生素的应用

(一)适应证
1.产科指征
(1)剖宫产手术进宫腔,而宫腔与阴道相通,易发生感染,属Ⅱ类(清洁-污染)切口的手术,故需预防用药。
(2)胎膜早破超过12小时的分娩。
(3)产程时间长,阴道检查次数多,阴道手术助产,产后出血、人工剥离胎盘术或清宫术、分娩前阴道合并炎症等。
(4)孕晚期阴道分泌物检测B组溶血性链球菌培养阳性,临产或破膜后。

2.其他宫腔内操作   
如人工流产、清宫术,放、取宫内节育器等,可增加感染的危险性,尤其是在阴道有炎症时进行这些操作,更易增加宫内感染的风险。

(二)感染的预防

1.严格遵照手术无菌操作规范,严格消毒手术器械、手术野及医务人员的双手。
2.操作时给予预防性的抗生素;如怀疑或确定已有感染时,应治疗性应用抗生素。

(三)预防性抗生素应用的原则

1.操作前30分钟应用,使操作时血液中及手术野组织中达到一定的药物浓度。
2.剖宫产应在胎儿娩出断脐后立即应用;不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。
3.手术超过3小时或出血超过1500ml,应再应用一次预防剂量,以达到维持操作时的有效药物浓度。
4.一般应短程预防用药,手术结束后不必再用。若有感染高危因素,包括胎膜早破、产前出血(如前置胎盘)等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症,如妊娠期糖尿病、激素用药史等,术后24小时内可再用1~3次,特殊情况可延长至术后48小时。
5.剖宫产手术主要感染病原菌切口表面以革兰阳性球菌(葡萄球菌)为主,深部以革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌)、肠球菌及厌氧菌为主。择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药;若存在感染高危因素者,可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁;对β-内酰胺类过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌感染,选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。

治疗性抗生素的应用

(一)适应证
1.临床有发生感染的诱因   
宫腔操作、流产、引产、药物流产、手术操作后、产后等。
2.临床有感染的症状和体征
(1)如体温升高、腹痛、阴道分泌物呈脓血性并伴有臭味。
(2)妇科检查有感染的阳性体征:子宫体有压痛、附件压痛、下腹压痛甚至有反跳痛;盆腔可以触及包块、粘连、不活动、有压痛等。
3.有支持感染的临床检验指标  
如白细胞升高、中性粒细胞升高、C反应蛋白(CRP)升高等,甚至宫颈分泌物培养及宫腔拭子培养的结果为阳性等。
4.妇科超声检查(注意宫腔内、剖宫产子宫切口部位、盆腔子宫直肠陷凹),必要时盆腹腔CT的检查,有阳性所见。

(二)治疗性抗生素应用原则及方法

1.应用原则
(1)剖宫产术后2天内体温大于38℃者,可暂不更换抗生素,但应注意病人体温及热型(尽量减少药物降温)及不适主诉(呼吸道、生殖道、肠道、乳腺、泌尿系统)。
(2)查体注意病人呼吸道及肺部体征、乳腺、宫体压痛、切口愈合情况及恶露性状。
(3)辅助检查除了前述的各项外,需注意寒战发作并最好应用抗生素前留取血培养(需氧及厌氧共4管)。
(4)更换抗生素原则:以血培养及药敏结果为指导原则。经验性广谱抗生素使用,以能够覆盖产科常见病原(大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌及部分厌氧菌等)为主,故可选用二代头孢及抗厌氧菌类(甲硝唑或替硝唑)。具体用药以对母婴无明显副作用、效果肯定为原则,依产妇身体和经济条件及医师用药经验而定。
(5)抗菌药物使用后效果的监测:体温等感染体征、血常规、C反应蛋白等。但应注意感染控制不满意的病人是否存在脓毒血症表现。

2.应用方法
(1)对严重感染的首次治疗,应该联合应用抗生素。
1)头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)3.0g,每12小时一次,静脉滴注。
2)加甲硝唑0.5g,每8~12小时一次,静脉点滴静脉滴注(0.915g甲硝唑磷酸二钠粉剂相当于甲硝唑0.5g),治疗观察48小时,如病情未见好转,应重新评估有无其他感染灶,或更换抗生素(有药敏试验做参考更好),如未应用抗厌氧菌药物,可以增加抗厌氧菌药物。

(2)感染不严重时可应用:
1)阿莫西林:500mg,每8小时一次,口服,替代氨苄西林。
2)甲硝唑:0.4g,每12小时一次,口服。

(3)如有严重感染,又无细菌培养条件,应及时转入上级医院。

(4)如不能转诊,应重新评估病情:盆腔有无脓肿形成,是否引流通畅,是否有其他部位的非感染因素的存在,如盆腔静脉血栓形成或深静脉血栓形成、病原体耐药的问题等。

3.停药原则
(1)抗感染联合治疗待体温正常后48小时。
(2)血源性感染抗生素应用7天,体温正常48小时后停用。

(三)辅助治疗

1.半卧位(头高脚低位),便于引流。
2. 必要的支持疗法
(1)调整饮食,增加营养。
(2)必要时可输入血浆等血制品。
(3)摄入不足时,注意电解质的检测及补充。

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