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JAMA:老年女性尿路感染(综述)

作者:
丁香园 2014-4-23 阅读 字号:T|T

 老年女性症状性尿路感染和无症状菌尿在门诊中可经常遇到,如何对社区老年女性的尿路感染进行诊断治疗、预防和管理?2014226JAMA对老年女性尿路感染进行综述,现将主要内容编译如下。

一、病例报告

 M夫人,91岁,与其老伴住在退休社区。既往有冠心病,高血脂,高血压,糖尿病,脑血管疾病和甲减的病史。近日因慢性尿频和尿失禁加重,前往N医生处就诊。其尿路感染始于大学时代,近几年又发生尿失禁。目前,她有尿频(每2-3小时)和夜尿症(每2小时醒来1次)。

        2008年,按照其初级保健医生的医嘱,晚餐液体摄入量限制为1杯,随后只喝服用药物的水量。过去的几个月中,其尿频和尿失禁加重。最近,她开始使用成人尿布。其仍有性生活。无尿痛或血尿,无头晕或头昏。

        既往治疗中,奥昔布宁和托特罗定对治疗膀胱过动症无效,甲丙咪嗪和索非那新可短暂改善症状。现已停止应用这些药物。尿失禁加重,需要进行尿培养。既往6次尿培养均为大肠杆菌阳性,>105菌落形成单位/毫升。多疗程的抗生素未改善尿失禁的症状。

 二、尿路感染概述

 尿路感染中最常见的为细菌感染,美国每年有超过8百万门诊和100万急诊患者,约10万患者需住院治疗。在尿路感染门诊患者中,所有年龄层的女性约是男性的2倍。

        尿路感染(UTI)定义为泌尿系统感染,可能涉及下尿路或上,下尿路。无症状性菌尿、症状性尿路感染、败血症相关尿路感染均需住院治疗(表1)。

       无症状性菌尿定义为:无任何症状或有尿路感染体征,连续2次清洁中段尿的尿培养菌落(同一尿路病原体)计数均≥105CFU /ml。无症状性菌尿是一种定植状态,并不需要治疗。

       诊断症状性尿路感染,需要患者有尿路感染的症状和体征,以及实验室检测(菌尿≥105CFU / mL,脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野)。

        单纯性症状性尿路感染,膀胱感染表现为无已知原因的发热,尿急或尿频加重,脓尿,耻骨上区压痛,肋脊角压痛或叩击痛,实验室检查提示尿路感染。尿路感染症状局限于膀胱时通常无发热。

        复杂性尿路感染定义为,由功能或结构异常引起的症状性尿路感染,曾行尿路器械检查,全身系统疾病如肾功能不全,糖尿病或免疫缺陷,或器官移植。脓尿是尿液中存在白细胞。

        慢性泌尿生殖系统症状的高发病率,可增加认知障碍,且随着年龄的增加合并症增加,症状性尿路感染的诊疗和管理仍是一个挑战。

        上述病例中,M夫人有几个症状性尿路感染的危险因素:绝经后、尿失禁、症状性尿路感染史和性生活活跃。一些证据表明,复发性尿路感染可能与遗传因素有关。糖尿病也是女性复发性尿路感染的重要危险因素。

        在门诊病人中,相同或不同的尿路病原体复发性尿路感染常见,导致重复就诊,治疗或预防性使用抗菌药物增加,患者焦虑和情绪低落。M夫人只有尿频症状的加重而无其他尿路感染的特异性症状,因此不符合症状性尿路感染的诊断标准。

        慢性尿失禁的加重可能是因为持续利尿剂的使用,或尿失禁病程的自然进展。抗菌药物并未改善M夫人的尿失禁症状,也提示其尿路感染不应被划分为症状性尿路感染。

三、诊断、治疗和预防

 1.老年人无症状性菌尿和症状性尿路感染的临床表现和诊断

        无症状性菌尿是常见的,其发病率随年龄增长而增加。在一般人群中为3.5%,年龄大于70岁的妇女中则增加到16%-18%,一些纵向研究报道其会影响50%的老年女性。在此人群中,开始时一般是良性的。

        有菌或无菌老年人往往有特定的泌尿生殖系统症状,包括尿急加重,尿失禁,排尿困难,和非特异性症状——如食欲减退,乏力,倦怠,无力等如病例报告的M夫人的经历。

        在一个动态老年人的纵向前瞻性研究中,间隔6个月的得到的尿液样本细菌表型提示:超过30%的菌尿患者有自限性,另外30%患者起初没有菌尿,随后进展为菌尿(表2)。

    长期尿失禁和行动不便老年人中,45%可能有脓尿(≥10个白细胞),43%有菌尿(≥105CFU /ml)。女性无症状型菌尿具有脓尿也满足症状性尿路感染的实验室标准,但不具有症状性泌尿路感染的临床标准,因为他们缺乏尿路感染的症状和体征。

        至于M夫人,慢性尿失禁使区分症状性尿路感染(有引起尿路感染或肾盂肾炎的可能)和无症状性菌尿(良性的)很困难。血尿无菌和脓尿可能与感染无关。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高,大多数研究中评估老年女性症状性泌尿道感染时,同时需要体征及尿路感染的症状(≥2个泌尿生殖系统体征和症状),加上实验室确诊尿路感染(菌尿和脓尿),从而建立老年患者尿路感染的诊断。

        即使没有尿路感染,老年女性也存在着尿急和尿失禁。长期排尿困难也很普遍,且随着年龄的增长而加重。近期几个研究,通过定义尿路感染临床特点的有效性及尿路感染的实验室证据,提供了用于鉴别无症状菌尿和症状性尿路感染的指南。

        社会福利机构中体质较差的老年人,实验室确诊的尿路感染和急性排尿困难,尿液特征变化,以及精神状态的改变之间存在显著的相关性。这些临床特征中,急性排尿困难(持续时间< 1周)对预测实验室确诊的尿路感染最有效。

        西班牙一项343名年龄为14-90岁女性的流行病学研究中,尿路感染患者新发泌尿系统症状的验前概率为0.48,新发排尿困难,尿急,尿频的阳性似然比分别为1.311.291.16。这项研究强化了新发的排尿困难是症状性尿路感染最有辨别能力的临床表现的概念。

        当评估新发排尿困难时,时间、严重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可发生尿频或尿急加重。因此,仅凭这些症状诊断为尿路感染并不可靠。与此相反,新发的排尿困难对于症状性尿路感染是特异性的,如果有则提示需要进一步的诊断评估。

        对于无症状性菌尿的发生率较高,尿失禁进行性加重的老年女性患者,诊断为症状性尿路感染仍需要评估新出现的体征和泌尿生殖系统症状,并考虑其他诊断。没有明确的答案怎样评估尿急。虽然尿路感染是个严重的问题,一些随机对照研究发现,25%-50%存在尿路感染症状的女性无需使用抗菌药物而在1周内恢复。

        50%的社区居住的耽误抗菌药物治疗的非插管女性患者可发生症状的自发改善(表2)。因此,当评估为症状性尿路感染时,延缓抗菌药物治疗一般不会导致不良结局。如头晕和意识混乱症状不能归因于尿路感染。

        类似M夫人的临床情况,很可能是在住院期间除了抗菌药物治疗,还接受水化治疗,恢复水合状态导致临床症状的改善。女性尿急时,常被要求限制液体的摄入量,导致脱水。因此,当对症状性尿路感染的诊断有怀疑时,应延缓抗菌药物治疗而采取进一步的评估,考虑提供支持治疗,如增加液体摄入量(表2)。

2.尿液检测在诊断老年人症状性尿路感染中的作用

        尿液检测试纸的使用,尿液分析和培养对于老年患者是一个挑战,因为菌尿和脓尿的发生率较高,但可能无临床意义。至于M夫人的情况,所有的评估白细胞酯酶,亚硝酸盐,脓尿,菌尿的泌尿检测,在2年期间均为阳性。

        尿液试纸,虽然简单方便,但具有易变的特点。尿液试纸检测的灵敏度和特异性,以评估老年人白细胞酯酶,亚硝酸盐,或两者的变化,通过研究对象的年龄,尿路感染临床疑似病例,和实验室定义为尿路感染的使用(单独菌尿菌尿水平> 102-105CFU/ml,或菌尿加脓尿)。

        老年患者尿液试纸检测的敏感性和特异性阳性率分别为82%71%。其他老年患者的研究表明,试纸检测的阴性预测值范围为92-100%。尿液试纸分析应在门诊进行,主要是排除而不是确立尿路感染的诊断。

        患者尿路感染的验前概率较低时,如果白细胞酯酶和亚硝酸盐试纸检测是阴性,排除了感染的存在,并减少了获得尿液和尿培养需要(表3)。高假阳性率限制试纸检测的有效性。进一步尿液检测对于尿路感染患者的高验前概率是必要的。

        在实验室清洁尿液收集的基础上,如果每个高倍镜视野下至少10个白细胞,尿培养是阳性的(≥105CFU/mL生物菌落形成),尿培养确认了病原菌的存在,则证实脓尿的存在。

        在门诊中,应由病人清洁收集尿标本。对于女性患者,应该分开阴唇,排尿前尿道区使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清洁。最初的尿流应排入厕所或便盆,接住中段尿到无菌容器中。如果患者不容易获得清洁收集的尿标本(例如,肥胖症,关节炎),常规的标本,虽然不太理想也是可以使用的。

 3.何时送检尿液

        慢性非特异性症状老年患者的临床治疗中,何时将尿液送往实验室检测具有一定困难。因为老年女性中无症状性菌尿的患病率高,阳性尿液或尿液细菌培养检测的验前概率是很高的。多种并发症可导致泌尿系统症状(如尿急,尿频,和排尿困难)。一项抱怨健康欠佳(厌食,难以保持入睡,乏力,倦怠,衰弱)的老年患者的研究中,发现经常失禁的尿液无细菌的存在。因此,当长期尿夜尿,尿失禁,或一般意义上的缺乏幸福感,不应常规送检尿液。

        当有发热,急性排尿困难(持续时间< 1周),新发的尿急或尿急加重,尿频,新发的尿失禁,血尿,耻骨上区或肋脊角叩击痛或压痛时,应进行尿检。急性排尿困难更有利于鉴别尿路感染和其他泌尿生殖系统症状(图)。

        在认知障碍患者中,对其他的干预(即水合)无反应的持续精神状态改变和尿特征的变化,提示需要进行尿液检查。鉴于老年患者已知菌尿的复发性,尿液检测不应在尿路感染治疗后进行。评价临床疗效应根据症状的改善,而不需要重复泌尿检测。下图描绘了一个临床诊疗路线,虽然未经过临床验证,但可应用到老年患者的治疗。

 4.老年人治疗原则

        有研究表明,治疗无症状菌尿确实根除尿菌。然而,治疗组的再感染率,抗菌药物的副作用和分离出的耐药菌不断增加较非治疗组常见。在治疗组和非治疗组间,泌尿生殖系统的发病率或死亡率无差异。 

        在过去的三十年,感染科医师反对对社区或福利机构居住的老年人进行无症状性菌尿筛查或治疗。然而,老年医学和老人的主要照料者始终坚持确定是否存在可能与尿路感染相关的非特异性变化。

        在老年痴呆症患者中,75%尿路感染患者对接受的抗生素初始治疗的最低标准不满意,但仍接受抗生素治疗。两个重要的问题需要考虑,当治疗老年患者的尿路感染时:抗生素的选择和疗程。

        抗生素的选择应根据细菌病原体(如果已知),当地的耐药率,不良反应谱,以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中,主要致病菌是大肠杆菌(51.4%),肺炎克雷伯肺炎(4.1%),奇异变形杆菌(3.3%),和粪肠球菌(2.5%)。

        耐药率是可变的,但美国门诊尿分离菌耐药率要高于加拿大。65岁及以上老年患者中氟喹诺酮类药物耐药率最高。氟喹诺酮类药物是现门诊最常用的抗生素。2005年至2009年,门诊年龄大于80岁的患者中,氟喹诺酮类大肠杆菌分离株的耐药率从464增加到1116每十万人年。大肠杆菌分离株氟喹诺酮类药物加复方磺胺甲恶唑的耐药率,从274增加至512每十万人年。

        广谱β-内酰胺酶产革兰氏阴性菌与社区获得性急性单纯性尿路感染相关。这些细菌对口服抗菌药物有较高的耐药率,包括阿莫西林-克拉维酸(69.6%耐药),环丙沙星(84.8%耐药),和复方磺胺甲恶唑(75.9%耐药)。呋喃妥因(15%耐药)和磷霉素(0%耐药)治疗这些细菌感染仍然是有效的。

        推荐3天复方新诺明作为尿路感染的标准治疗。氟喹诺酮类药物只推荐作为一线经验性治疗,在社区,甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率大于10-20%。尽管有这些推荐,复方新诺明的应用还没有显著变化,而环丙沙星使用增加。目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区生活耐药率低于20%患者的一线经验性治疗。 

        最近,修订的指南把呋喃妥因作为治疗尿路感染的一线药物之一。然而,FDA指出,这种药物的禁忌是患者的肌酐清除率<60 mL/min/1.73m2。这种禁忌证据是有限的,是根据患者不足的呋喃妥因浓度,尿肌酐清除率小于<60 mL/min/1.73m2

        最近的证据表明,呋喃妥因,可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因达到非常低的血浆浓度,其40%从尿中排出,使用60年后仍维持很低的耐药率,并且它成本较低。应考虑将呋喃妥因只用于治疗老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受这种药物的患者有新的肺部症状时,应及时评估。

        因为高度耐药菌株的存在,磷霉素对于老年人可能有效的。但是它比其他口服药更昂贵。耐万古霉素肠球菌(VRE),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和超广谱β-内酰胺酶(ESBL)革兰阴性杆菌通常对磷霉素敏感,虽然其抗菌作用低于其它一线药物,它是一个吸引力的口服药,用于门诊病人耐药株的选择。

        另外,当所有的口服药物都不可用时,门诊短程静脉抗生素治疗是另一种可不用住院治疗的可行的选择。

        老年人治疗的最佳疗程未知。最近的15项研究的综述(1644年老年女性)表明中短期临床失败在(3-6天)短程和长程(7-14天)口服抗生素治疗之间无差异。与短程治疗相比,单剂疗法是大多数患者首选,但持续性尿路感染的比例较高。

 

 5.尿路感染的持续管理

        老年患者中,反复尿液检测是不必要的。在复发症状性尿路感染的患者中(表1),应该考虑长期使用抗菌药物,6-12个月的应用可有效减少尿路感染发作。

        老年患者给予呋喃妥因50毫克/日,不良反应最小,且治疗1年后无耐药。六个月的甲氧苄氨嘧啶(40 mg/200 mg /d),甲氧苄氨嘧啶(100mg /d),呋喃妥因(100mg /d)也是有效的,但以甲氧苄氨嘧啶为基础的化疗方案治疗的病人,常见耐磺胺大肠杆菌菌株。

四、预防

        最近关于绝经后妇女的研究表明,性行为导致症状性尿路感染的发生率较高,表明老年女性可发生性生活后症状性尿路感染。因此有必要询问老年女性最近的性生活状况。性传播感染可引起尿路症状,如果阴道分泌物的存在,应进行性传播感染的评估。

        至于年轻的女性,建议性生活后早期排尿,白天自由摄入适当的液体。此外,预防性应用抗菌药物可以防止年轻女性的尿路感染,可考虑性生活后应用。

        一项老年女性的研究表明,300毫升的蔓越莓汁鸡尾酒会减少6个月时尿路感染的实验室证据。随后的研究产生了相互矛盾的结果,部分原因是由于蔓越莓标准化的活性成分不足。现有的证据表明,有复发性尿路感染病史的中老年女性,蔓越莓可有效地降低尿路感染发生风险(表4)。

        与安慰剂相比,口服雌激素治疗仍未被发现有效降低尿路感染的风险;然而,2项研究中阴道雌激素霜可减少尿路感染。

 在开始这些预防策略之前,应进行评价药物导致尿潴留和泌尿系统评价诱发尿路感染的条件,如盆腔器官脱垂,膀胱病变,或肾结石。

五、总结

        无症状性菌尿,尿失禁及症状性尿路感染在老年女性中多见,确定哪些病人需进行抗生素治疗比较困难。

        建立症状性尿路感染的诊断需要仔细的临床评估,尿液分析和尿培养实验室评估。新发排尿困难是潜在的症状性泌尿道感染的最佳指标之一。 

        老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高,如果没有其他可识别的原因,且患者的症状急剧恶化,应对尿液进行检测。非特异性症状,如普遍缺乏幸福感不应该是进行尿液检测的唯一原因。

        一旦症状性尿路感染的诊断确立,应通过之前了解的尿路病原体敏感谱选择抗菌药物,同时应考虑到抗菌药物可能产生的副作用,与其他药物潜在的相互作用以及患者的合并症。

 

 

 

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