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院内感染仍常见,感染率下降不易,且行且努力

作者:步步非烟
丁香园 2014-4-7 阅读 字号:T|T

1.院内感染患病率

院内感染(HAI)与患者发病率、死亡率及医疗费用等息息相关,但至今仍没有一个强制性的报告体系用来估计各类HAI的总体负担情况。而流行病学数据对于估测HAI负担情况十分重要,它综合显示了新发感染和既有感染的概况。

收集数据当天对HAI患者进行时点患病率调查可用来评估患者感染比例,还能对感兴趣的相关数据信息进行归纳分析,如患者地域分布、患者是否留置体内装置或导管、最近是否做过手术以及接受过抗菌药物等药物的治疗。

美国CDC近期完成了一项规模最大的HAI流行病学调查,该调查与新发感染计划EIP)合作进行,随机抽取几个急救医院183例患者的信息,涉及共计10个州。

该声势浩大的调查计划旨在估测就诊急救医院的住院患者HAI患病率,明确HAI病原体分布比例(包括抗菌药物耐药性病原体)和主要感染部位(如呼吸道、血液、胃肠道)。整个项目于2009年启动,对位于佛罗里达州杰克逊维尔的9家医院进行单一城市试点调查。

结果发现,抗菌药物治疗是识别HAI疑似病例的最敏感替代指标,约96%的患者在调查当天或手术前一天接受过抗菌药物治疗;随后于2011年对每个参与调查的医院选定一天进行调查。

2011CDC时点患病率调查结果于近期刚刚公布(详见:http://infect.dxy.cn/article/71294),其内容揭示了急救医院HAI患者总的患病比例、感染部位、主要病原体及地域分布。总的来看,本次调查为预防HAI指明了新方向,为临床医生勾勒出未来疾病趋势。

2.时点患病率调查结果

Medscape就该项时点感染患病率调查结果采访了该项目负责人来自CDCMagill博士,探讨了这项调查对于后续控制并减少所有医疗机构HAI患病率的重要意义。现将主要采访内容编译如下:

Magill博士总结认为,本次调查结果最大意义在于人们能更好地了解当今急救医院HAI感染病原谱全貌。这些感染超越了传统上一直监测和预防的感染,诸如ICU内的感染、与特定医疗器械和操作有关的感染等;并且一个特别调查结果引起了临床医生关注,即在任何一天内,每25例患者中就约有1例发生至少1HAI,约占调查患者4%

过去金黄色葡萄球菌一直占据感染的头把交椅,但本次调查中发现,难辨梭状芽孢杆菌为目前最常见的医疗保健相关病原体,约占所有HAI12%,其是医院相关性胃肠道疾病的主要病因。

在调查的504HAI患者中,超过20种不同的微生物可造成1种或多种感染,继难辨梭状杆菌之后,最常见的病原体依次为金葡菌(11%,包括MRSA)、克雷伯氏菌(10%)、大肠杆菌(9%)、肠球菌(9%)和假单胞菌(7%)。总体而言,肺炎和手术部位感染是最常见的感染类型,各占所有感染的22%;而胃肠道感染是第三大常见感染类型,约占17%。

对于难辨梭状芽孢杆菌感染最常见,而胃肠道感染却是第三大HAI的问题,Magill博士解释道:本次调查对所有不同类型HAI的定义取自国家医疗保健安全网(NHSN),2011NHSN定义了13大类感染类型,这些类型内部有使用了不同的标准去定义HAI,当中许多定义需要基于微生物学证据。

在这次调查中,报道了74% HAI的病原体情况,剩余26% HAI因没有微生物学证据而没有报道病原体情况,其中就可能包括了那些手术部位感染和肺炎感染的病例,而其他类型感染微生物学证据却是必须的;在这种情况下,单纯看病原体统计的结果,难辨梭状芽孢杆菌是最常见的无疑,这并不与感染类型统计结果冲突。

医疗器械相关感染中,中心血管导管相关性血流感染(CLABSI)、导尿管相关尿路感染(CAUTI)和呼吸机相关性肺炎(VAP)只占所有HAI26%,体现这些类型的感染比例有所下降,而目前对CLABSI已有很多研究报道了预防成功的措施,本调查显示的结果恰好反映了这些措施的有效性。

对于该调查所选医院是否具有代表性以及结果是否具有可推广性的质疑,Magill认为,本次调查是与EIP合作完成,而EIP是涉及全国10个州卫生部门及其教学合作单位的一个CDC网络,在EIP定点医院中基于床位规模随机选择医院样本进行分析,所选样本代表性始终是一个难题,这也是本研究局限性之一。

但与美国其他依托大型教学医院的监测研究不同之处在于,本研究在反映美国急救医院短期住院床位规模分布上相当不错,退一步讲,本研究提供的数据能较好反映全国急救医院目前感染情况。

若将本研究与过去其他研究进行比较,Magill则认为两者可比性不高。因为过去的一些调查数据分别使用了不同的方法、各异的标准,如20世纪70年代完成的院内感染控制有效性研究(SENIC),以及2007CDC公布的对20世纪90年代至2002年数据分析。

可以将本研究视作对当今急救医院HAI情况的一次良好估计和启动未来调研的一个起点,本次结果为临床认识感染状况概貌勾画了轮廓,为公共卫生今后关注感染的类型指引了方向。

除了本研究所进行的时点调查,还有发布了《CDC国家院内感染进展报告》对后续全国范围的感染概况进行监测,该报告能紧紧把握最新HAI概况、指导临床预防并对致病致死原因进行分析,所涉及的感染包括CLABSIs10个外科手术部位的感染、CAUTIs、医院爆发的难辨梭状芽孢杆菌和MRSA菌血症。

该调查报告(除了CAUTI)结果发现:

2008年至2012年间CLABSIs减少44%

2008年至2012年间10种手术操作过程相关的感染减少20%

2011年至2012年间医院爆发的MRSA菌血症减少4%

2011年至2012年间医院爆发的难辨梭状芽胞杆菌肠炎感染减少2%

2009年至2012年间医院爆发的CAUTIs减少3%

Magill还表示,肺炎从不同角度看都是一个具有挑战性的问题,其中之一就是如何界定肺炎的概念,难点在于不是应用一个简单的检测即可诊断肺炎,且目前还缺乏确切的检测手段用来检测肺炎中某种特定的感染。现常用的定义多基于相对主观指标,因此研究人员在过去的几十年中致力于针对VAP的监测方法修订。

尽管在VAP检测方面已经做出了一些改善,但是使用的依然是NHSN肺炎的定义。基于这些挑战,研究小组制定了VAP病例监测指南供参考,以了解符合肺炎监测定义患者更多的临床信息、对患者治疗预后的影响以及试图找到预防这些感染的措施。

最后Magill对本研究报告补充道,尽管看到在预防HAI方面取得了很大进步,但仍有很多工作亟待完成。这需要临床医生、医院以及公共卫生系统共同努力,通过所获取数据关注预防工作上的差距,探索其它的措施保护易感患者。

 

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