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妊娠合并急性戊型肝炎1例

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中国医学论坛报 2015-10-27 阅读 字号:T|T

    孕妇患戊型肝炎危害严重,约1/3感染戊型肝炎病毒(HEV)的孕妇在孕晚期可发展为重型肝炎,病死率高达20%以上。1986-1988年,我国新疆南部地区发生一场戊肝大流行,当时有119280例患者发病,死亡707例,其中414例为孕妇。


    2012年9月27日,《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表《戊型肝炎》综述指出,妊娠女性人群尤其易发生急性重型戊型肝炎。发展中国家学者对两个妊娠女性队列HEV 感染的发生率进行前瞻性研究显示(Am J Epidemiol 2010;172:952),HEV感染的年发生率为4.6%和5.6%。对女性营养状态和血清细胞因子水平的评估表明,营养和免疫特征在重型感染的易感性中起重要作用。这些结果提示,加强对妊娠女性HEV感染预防,可能是降低HEV感染相关的发病率和死亡率的切入点。


    1. 病例简介


    1.1 病例报告


    患者女性,28岁,主因“发热11天,乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄8天”入院。2009年9月8日患者出现发热,最高体温40.3 ℃,伴咽痛、头痛,无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规: 白细胞(WBC)11.02×109/L、中性粒细胞 0.827 ,考虑上呼吸道感染,给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰氨基酚治疗;5天后体温复常,但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重,尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。


    1.2 入院查体


    T 37.1℃,P 112次/分,R 26次/分,BP 105/72 mmHg。神志清,精神差,体态胖,应答切题,定向力尚好,记忆力和计算力下降。皮肤、巩膜明显黄染,肝掌可疑阳性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊无异常。心率112次/分,律齐。下腹部膨隆,腹软,未见腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,莫菲(murphy)征阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,扑翼样震颤阳性。


    1.3 辅助检查

    血常规:WBC 9.34×109/L、血红蛋白(HGB)119 g/L、血小板(PLT)154×109/L;肝功能:白蛋白(ALB)30 g/L、总胆红素(TBil)292.6 μmol/L,直接胆红素(DBil)187.6 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)326 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)872 U/L、胆碱酯酶(CHE)4500 U/L;电解质Na+126 mmol/L、K+ 3.0 mmol/L、甲胎蛋白(AFP)56 μg/ml;凝血酶原活动度(PTA)76%;血氨120 mmol/L;抗HEV-IgM阳性。甲、乙、丙型肝炎病毒标志物及自身抗体检测均阴性。

    1.4 诊疗经过

 
    根据病史、体检及辅助检查,患者诊断为:① 急性戊型病毒性肝炎(黄疸型) 合并肝性脑病、电解质紊乱(低钠、低钾血症);② 妊娠14周。


    患者发病初期在当地医院一直按“上感”,用了红霉素、对乙酰氨基酚等多种感冒药,不排除“药物性肝损害”可能。考虑到病情严重性及药物治疗对胎儿潜在危险,建议终止妊娠,家属表示理解,但坚持妊娠。


    给予还原型谷胱苷肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乳果糖、支链氨基酸、维生素、钾钠电解质溶液等治疗5天,患者乏力明显,恶心、呕吐等消化道症状加重。复查 ALB 28 g/L、TBil 312 μmol/L,DBil 268 μmol/L、ALT 1150 U/L、AST 962 U/L、CHE 4100 U/L;Na+ 133 mmol/L、K+ 3.6 mmol/L;PTA 32%;血氨80 mmol/L。


    病情加重,再次与家属交代病情的严重性,决定先不考虑对胎儿的影响,积极药物治疗,给予复方茵陈、复方甘草酸苷、促肝细胞生长素、维生素K1、新鲜血浆、人血白蛋白等综合治疗,待凝血机制好转后终止妊娠。


    住院第19天,患者乏力及消化道症状有所缓解,复查肝功ALB 34 g/L、TBil 215.5 μmol/L,DBil 132.7 μmol/L、ALT 600 U/L、AST 169 U/L、CHE 4250 U/L;PTA 52%;电解质和血氨正常。转妇产科行终止妊娠手术,并坚持积极保肝、退黄和支持疗法。随访1个月,患者病情明显好转,ALB 38 g/L、TBil 46.8 μmol/L,DBil 25.6 μmol/L、ALT 52 U/L、AST 31 U/L、CHE 4960 U/L;PTA 86%。


    2 讨 论


    孕妇感染HEV易重症化,其机制包括宿主和病毒两个方面,孕期的特殊激素分泌环境使得孕妇体内的CD4淋巴细胞受到抑制,CD8淋巴细胞明显活跃,病毒复制水平增加,直接或病毒介导的免疫损伤严重,最终导致肝衰竭的发生。早发现、早诊断、早期合理治疗是当前降低孕妇戊型肝炎重症化和病死率的主要措施。


    该患者体态胖,有脂肪肝病史2年余,更为重要的是,发病早期10天内一直被误诊为“上呼吸道感染”,未早期给予合理的保肝治疗,同时,还使用了红霉素、对乙酰氨基酚等可能造成肝损害的药物,药物性肝损害不容忽视。因此,患者病情明显加重,逐渐向重症肝炎发展。


    考虑到药物对胎儿的不良影响,孕期戊型肝炎治疗比较棘手,但临床应认真评估疾病状况、权衡利弊,反复与患者及家属沟通,及时果断决定治疗策略,以确保孕妇生命安全为首要目标,必要时,可在确切保肝措施下终止妊娠。


    世界首支戊型肝炎疫苗已在我国研制成功,有望于近期上市。该疫苗采用基因工程重组技术制备,安全有效,三期临床保护率高达100%,孕前接种该疫苗将有望大大降低妊娠戊型肝炎的发病率。

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