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产后发热、盆腔包块,除了感染,还有哪些可能?

作者:
《临床合理用药杂志》 2017-4-17 阅读 字号:T|T

性别:女

体格状况:24岁,G4P2。


【主诉】剖宫产术后11天,发热伴皮疹9天。


【现病史】以G4P2,36周妊娠LOA活胎待产,胎膜早破于2005年5月29日入住我院。生育史:1-1-1-0,分别于2003年6月足月顺产一男活婴,生后24h内死亡;2004年2月孕7+月时,早产一女死婴;2004年12月怀孕4个月自然流产;产褥经过良好,本次妊娠经过良好。入院后给予保胎等对症处理,于5月30日2时出现胎儿宫内窘迫,行急诊剖宫产手术,娩出一活女婴,体质量2100g,手术顺利。术中出血250ml,输血200ml,术中探查双侧附件未见异常,术后给予抗感染对症治疗,术后第3天患者体温波动在38.5~39.3℃,查患者一般情况良好,血压正常,咽不红,扁桃体不大,双肺呼吸音清,腹软,伤口甲级愈合。


【查体】子宫三个月妊娠大,质硬,有轻度压痛,宫旁有拳头大的包块,宫颈被包块压向对侧。


【辅助检查】白细胞计数13.9*10^9/L;中性粒细胞百分比80%;红细胞计数3.4*10^l2/L;血红蛋白97g/L。


B超示:子宫轮廓清楚,形象规整,宫体大约9.11cm*6.9cm*5.5cm,宫内回声不均匀,宫腔内可见3.1cm*0.8cm散在强光点,后穹窿可及一5.7cm*4.5cm的混合性包块,边界清楚,形态尚规则,其内有4.1cm*2.2cm的稍强团块,余为液性暗区;B超提示:(1)宫腔积液,(2)盆腔混合性包块(性质待定)。


入院诊断

(1)子宫内膜炎并宫腔积液

(2)盆腔脓肿


治疗经过

结合患者体征及辅助检查,经院内会诊为:(1)子宫内膜炎并宫腔积液;(2)盆腔脓肿。


处理:(1)行宫颈扩张术,引流宫腔积液,常规消毒铺巾,探针进宫腔即有大量稀脓液流出,量约50ml。(2)细菌培养,表皮葡萄球菌感染,继续抗感染支持疗法。经宫颈扩张术和抗感染对症治疗后,患者体温渐降到37.1℃,认为抗感染对症治疗有效。


宫颈扩张术后6d,行疗效判定,复查盆腔B超时,B超报告:盆腔包块7.0cm*5.8cm性质待定(黑白B超)。遂进行第二次院内会诊,一致认为经抗感染治疗效果明显,体温正常。盆腔包块若为脓肿应逐渐缩小,不会越来越大,且术中探查双侧附件正常,考虑盆腔脓肿的可能性不大。立即行院外会诊,行下腹部彩色B超检查到盆腔包块中有子宫动脉血流信号,诊断为假性子宫动脉瘤,转上级医院,行介入治疗痊愈出院。


最后诊断

假性子宫动脉瘤


病例讨论

误诊原因分析:1.病史与治疗经过误导(1)患者有胎膜早破病史,易引起起子宫内膜炎、盆腔炎。(2)术后3d体温升高。(3)B超报告宫腔有积液,盆腔有包块。(4)宫颈扩张术中,宫颈有大量脓液流出,且细菌培养为表皮葡萄球菌感染。(5)抗感染治疗后,体温正常。


2.诊断技术落后(1)假性A瘤临床报道罕见,医务人员缺乏该方面的临床经验。(2)诊断假性A瘤最可靠的方法是彩色B超,而我院仅为黑白B超。(3)此患者术后血压一直正常,未考虑到内出血可能。


经验教训1.此病例只所以患者体温升高,宫腔积液,是因为宫旁子宫动脉瘤形成的大包块,将宫颈挤压到对侧使宫腔恶露流出不畅,聚积在宫腔,引起宫腔感染、宫腔积脓、体温升高。2.假性A瘤是有手术创伤损伤血管壁所致,医务人员要提高手术技能,加强对手术医师基本功的训练和提高,掌握手术技巧和要领,缝合子宫切口时针线一定要稀疏合理,松紧适宜,特别在子宫切口的两角部,要做到严密止血。


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