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罕见病例:孕期 Borrelia miyamotoi 感染

作者:
丁香园 2015-10-22 阅读 字号:T|T

    随着户外运动的兴起,虫媒疾病报道日渐增多,其中蜱虫传播的疾病是较为常见的人畜共患病,最常见为莱姆病,其他经蜱传播的疾病有巴贝西虫、人粒细胞无形体病及鹿蜱病毒感染、Borrelia miyamotoi 及威斯康辛州埃立克体感染。


    Borrelia miyamotoi 首次于 2011 年被报道,为美国东北部第五种蜱虫传播的疾病,常导致回归热。现有的研究资料较少,据报道该疾病可导致头痛、颈项强直及发热、乏力、肌肉酸痛等不适。


    最近,美国波士顿哈佛医学院的 Linden 教授等详细记录并讨论了 1 例因寒战、发热伴头痛、乏力 5 天入院的孕妇案例,患者最终诊断为 Borrelia miyamotoi 感染,文章最近发表在 the new england journal of medicine 上。


    病例:28 岁孕妇(G3P0A2),因发热、寒战、头痛伴乏力不适 5 天入院。患者于孕 28 周自觉发热,后出现头痛伴乏力不适,自觉假宫缩伴胎动频繁,无阴道流血、流液。就诊于社区诊所后嘱其休息、多饮水,患者口服「苯海拉明」后入睡。


    第二日自测体温 37.4℃,自觉胎动减少而就诊于我院门诊。测体温 36.7℃,血压 103 / 66 mm Hg,脉搏 72 次 / 分。腹部柔软,无压痛,无宫缩。无应激试验:胎心率 125 次 / 分,变异可,有加速,无减速。胎儿的生物物理检测估算胎儿体重约 1244 g,较前有所增长,羊水量未见异常,胎儿反应可。


    患者当晚前往平时休憩的沿海住所后出现乏力加重伴周身肌肉酸痛、腰痛及耳痛不适,温度升高到 38.6℃。急查血常规:血小板 125x106/L,其他检查结果未见异常,莱姆病待排。予以口服「对乙酰氨基酚」后体温未见下降,升至 39.4℃ 伴恶心。查体:颈项强直,间歇收缩,右小腿皮疹,无呕吐、耳溢液、呼吸系统不适症状。


    个人史:两次自然流产史,孕前检查示传染病指标正常。有猫狗接触史,住所附近有老鼠及蝙蝠,无昆虫叮咬或不洁饮食史。过去 3 年内去过欧洲,美国,墨西哥,亚洲旅游。戒烟 5 年,怀孕后已戒酒。


    入院后测温度 36.3℃,血压 110 / 64 mmHg,脉搏 98 次 / 分,呼吸 18 次 / 分。腹部稍膨隆,腹软,无压痛,胎心率 130 次 / 分,有加速。右小腿可见直径 4 cm 斑疹,淋巴结无肿大,余查体未见异常。血常规、凝血及血肌酐、总蛋白、白蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、总胆红素和直接胆红素、尿酸结合珠蛋白未见异常。外周血涂片未见蜱虫感染,血培养结果待报。


    之后,患者体温升至 38.9℃,予以「头孢曲松」和「利福平」后缓解。进一步检验结果提示体内存在甲肝、乙肝抗体,既往感染过 EB 病毒,梅毒及巨细胞、HIV 监测阴性,伯氏疏螺旋体、立克次氏体、人粒细胞无形体病的 IgM  和 IgG 抗体阴性,两日内体温降至正常,住院第四天头痛症状消失。住院第五天确诊。


    病例分析

 
    患者为 28 岁孕妇,突发头痛、发热伴颈僵不适。夏季发热通常与鼻病毒、流感病毒无关,而经常由肠道病毒(例如,柯萨奇病毒)感染引起。患者经常去马萨诸塞州的户外,接触蚊虫的机率较高。可从患者主诉症状入手:头痛,皮疹,血小板减少症、肝酶增高。


    头痛

    头痛是常见的非特异性症状,夏季常见感染疾病有莱姆病、人粒细胞无形体病、落基山斑疹热、钩体病、东部马脑炎、西尼罗河病毒、鹿蜱病毒感染、兔热病和肠道病毒。尽管这个病人头痛程度较轻,不排除早期感染原因。


    皮疹


    患者皮疹为边界模糊的花斑疹,日本曾报道两例 B. miyamotoi 患者有类似皮疹,但并无确切证据表明此类皮疹为该疾病的特色皮疹。莱姆病为游走性红斑,但不到 50% 患者的红斑为典型靶形(牛眼样)皮损:同质,红色,圆形或椭圆形。非特异性斑丘疹或麻疹样皮疹与钩端螺旋体病、西尼罗河病感染相关。


    肝酶升高


    患者入院指标显示转氨酶升高,提示轻中度肝炎,莱姆病及人粒细胞无形体病患者也可出现肝酶升高,通常莱姆病水平更高。B. miyamotoi 患者也曾报道轻中度肝酶升高,但发生率不高。肝炎和脾肿大多见于落基山斑疹热,巴贝西虫病常导致红细胞溶血,因此以胆红素升高为主。


    血小板减少症


    该患者发病早期即出现血小板减少,于入院第 4 天好转。容易纠正的血小板减少症常见于人粒细胞无形体病或 B. miyamotoi。血小板减少症常伴有白细胞减少,未见于此患者。血小板减少症也可以发生在钩端螺旋体病、兔热病及落基山斑疹热,但通常病情较重时才出现。


    由于该患者对多种物质过敏,免疫学检查在疾病早期并无特异性诊断意义。血涂片未见巴贝西虫,考虑此法敏感性高达 80%,可排除此病。这个病人接受「头孢曲松」和「利福平」治疗后病情缓解,对于未妊娠患者,「多西环素」可取代「利福平」。


    妊娠


    妊娠不增加特异性疾病的易感性。考虑患者曾到沿海的马萨诸塞州旅行,可能感染人粒细胞无形体病或 B. miyamotoi,由于检测方法不同前者更常报道,但其实 B. miyamotoi 发病率比想象的高,常规检测及临床表现、流行病学特征无法区分二者,考虑患者有颈僵及皮疹,B. miyamotoi 可能性大,建议行 PCR 明确诊断。


    患者于初诊时接受抗生素治疗后症状缓解,考虑无形体病的可能性大,我们予以患者口服「利福平」7 天后肝酶升高。予以「头孢曲松」治疗后,患者胆汁酸持续增高,考虑诊断妊娠肝内胆汁淤积症,予以「熊去氧胆酸」治疗后缓解。患者于妊娠 37 周引产一活男婴,Apgar 评分正常,产后随访 1-4 月,未见异常。病人与宠物及老鼠有接触史,但不考虑钩体病,因为患者尿常规未见异常。淋巴细胞性脉络丛脑膜炎患者通常表现为病毒流感样症状,弓形体病的临床表现类似传染性单核细胞增多症,考虑患者处于妊娠状态,需鉴别诊断人粒细胞无形体病或 B. Miyamotoi 感染。患者实时 PCR 提示疏螺旋体感染,进一步行 glpQ 基因检测提示感染类型为 B. Miyamotoi。患者入院查人伯氏疏螺旋体阴性,5 天后复测转为阳性,补充行免疫印迹检出螺旋体 IgM 抗体阳性,提示近期感染。


    患者最终被诊断为 Borrelia miyamotoi 感染。


    鉴于目前对于 miyamotoi 疏螺旋体的认识较少,难以制定相关指南。大部分患者表现为自限性疾病,极少部分表现为回归热症状,因此不建议常规行此项检查。对于蜱传播疾病,建议筛查 B. miyamotoi 而非鹿蜱病毒,因为后者更罕见。患者若未妊娠首选「强力霉素」治疗,考虑无形体病与 B. miyamotoi 均对「强力霉素」敏感,因此可能无需行鉴别诊断。建议广大户外运动爱好者穿长袖衣裤,户外运动后及时洗澡,穿戴涂有氯菊酯的衣物可有效减少蜱虫叮咬,从而降低感染此类疾病的风险。

 

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