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《妇产科抗生素使用指南》解读

作者:刘朝晖
中国妇产科在线 2015-10-16 阅读 字号:T|T

    为提高中国医生对感染性疾病的抗菌治疗水平,保障患者用药安全及减少微生物的耐药性,2004 年 8 月卫生部颁布了《抗生素临床应用原则》。文章阐述了感染性疾病中抗菌治疗原则、药物治疗与预防应用指征以及合理给药方案的制订原则,并列出了常用抗生素的适应证及注意事项、各种常见细菌性感染的病原治疗。中华医学会妇产科分会感染协作组于 2002 年正式成立。妇产科感染协作组于 2004 年推出了《外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范草案》,2008 年推出《盆腔炎症性疾病诊治规范草案》,2010 年公布《滴虫阴道炎诊治规范草案》及《细菌性阴道病诊治规范草案》后,2011 年 3 月根据妇产科感染性疾病的特点制定并颁布了《妇产科抗生素使用指南》,旨在能更好地帮助妇产科临床医生正确使用抗生素。《妇产科抗生素的使用指南》共分四部分。第一部分为“抗生素临床应用的基本原则”; 第二部分为“妇科常见感染及抗生素使用”; 第三部分为“产科常见感染及抗生素使用”,第四部分为“妇产科手术前预防应用抗生素”。各类抗生素的适应证和注意事项不在本使用指南中详述,请参照卫生部颁布的《抗生素临床应用原则》。妇科感染和产科感染的抗生素使用,不在本解读章节中阐述,现就第一部分抗生素应用的基本原则和第四部分妇产科手术前预防应用抗生素两部分简单解释。
  
  1 关于《妇产科抗生素使用指南》的一些事项

  1. 1 《妇产科抗生素使用指南》的目的是为了使临床应用抗生素获取最佳疗效,并最大程度避免或减少不良反应。它不是教材或参考书,也不涉及具体的给药方案。指南中抗生素临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循。各类抗生素使用的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医生参考。医生在应用抗生素治疗疾病时,仍须严格遵守每种抗生素的使用说明书。

  1. 2 关于抗生素 抗生素仅涉及国内临床常用抗生素的部分品种,重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项,有关抗生素临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。

  1. 3 指南中药物适用范围主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病药物,不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况,制订个体化给药方案。除《妇产科抗生素使用指南》所列通常选用的药物品种外,临床医生可根据患者临床情况、微生物耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗生素。

  2 抗生素临床应用基本原则

  这部分主要包括抗生素治疗性应用和预防性应用两部分的基本原则。抗生素临床应用是否正确、合理,主要基于以下两方面: 有无指征应用抗生素; 选用的品种及给药方案是否正确、合理。

  

    2. 1 抗生素治疗性应用的基本原则
  

  首先,应确定为细菌或其他病院微生物感染,才可以有指征应用抗生素。我们可以通过患者的症状、体征及实验室检查结果,做出一个有关感染的初步诊断,这时可以开始应用抗生素。而如果缺乏病原微生物感染的证据使诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗生素。
  
  其次,要求医生应尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验( 以下简称药敏) 结果合理选用抗生素。抗生素品种的选用原则上应根据细菌药敏试验的结果而定。因此有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养加药敏试验,以尽早明确病原菌和药敏结果; 门诊病人可以根据病情需要及当地条件开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等根据经验推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗生素经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者应调整给药方案。
  
  再次,还要按照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过程特点选择用药。各种抗生素的药效学( 抗菌谱和抗菌活性) 和人体药代动力学( 吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗生素的上述特点,按临床适应证( 参见“各类抗生素适应证和注意事项”) 正确选用抗生素。最后,选择的抗生素治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗生素特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。包括抗生素的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

  ( 1) 品种选择: 根据病原菌种类及药敏结果选用有相应抗菌谱的抗生素。

  ( 2) 给药剂量: 按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到的部位的感染,抗生素剂量宜采用给药范围的高限。

  ( 3) 给药途径:

  ①轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗生素,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效; 病情好转时应及早转为口服给药。

  ②尽量避免局部应用抗生素: 黏膜局部应用抗生素很少被吸收,抗生素在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。因此,治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。某些黏膜表面( 如阴道) 的感染可采用抗生素局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

  ( 4) 给药次数: 要根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 β 内酰胺类、红霉素、克林霉素等抗生素的消除半衰期短,应每日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等药物为浓度依赖性抗生素,消除半衰期长,可每日给药 1 次( 重症感染者例外) 。

  ( 5) 疗程: 抗生素疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 72 ~96 h。但是如盆腔炎等疾病需较长的疗程( 14 d) 方能彻底治愈。在这里,强调了足疗程的治疗,尤其是盆腔炎,以往的治疗往往都不足14 d,容易使病原菌去除不彻底从而潜伏在盆腔,造成反复发作或病程迁延,甚至引发后遗症出现。当然,并不要求静脉给药持续治疗 14 d,当疾病被明显控制,症状体征好转以后,可以改静脉治疗为肌注或口服治疗,但总的疗程要达到14 d甚至更长。

  ( 6) 抗生素的联合应用要有明确指征: 单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药: 病原微生物尚未查明的严重感染; 单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种或 2 种以上病原微生物感染; 单一抗生素不能有效控制的重症感染。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他 β 内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。对有肝肾功能不全的患者,应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等,严格掌握抗生素的使用适应证。

  2. 2 妇产科手术抗生素预防性应用基本原则
  
  妇产科手术预防用药目的: 预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。妇产科手术预防用药基本原则: 妇产科手术基本上属于清洁-污染手术或污染手术,应该预防应用抗生素预防感染。术前已存在细菌性感染的手术,如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等,属抗生素治疗性应用,不属预防应用范畴,不应受预防应用抗生素原则的限制。
  清洁手术: 仅包括开腹的附件手术、未穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术。
  清洁-污染手术: 由于阴道存在大量寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故凡与阴道相连的有关手术需预防用抗生素。在这里值得一提的是,目前腹腔镜开展广泛,而腹腔镜下的卵巢囊肿剥除、附件切除、子宫肌瘤剔除等手术,虽然腔镜本身不经过阴道,但手术过程中多需要通过阴道在子宫腔内安放举宫器,这一过程使得手术变为清洁-污染手术,应该遵守预防性应用抗生素的原则。
  污染手术: 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗生素。预防用抗生素的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌( 以下简称金葡菌) 选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素。选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
  围手术期用药的原则: 在术前 0. 5 ~ 2 h 内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。选用的是时间依赖性抗生素的时候,如果手术时间超过 3 h,或失血量大( >1500 mL) ,可手术中给予第 2 剂。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 h,总的预防用药时间亦为 24 h,必要时延长至 48 h。但污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。对手术前已形成感染者,抗生素使用时间应按治疗性应用而定。
  
  3 手术前预防应用抗生素的种类选择

    ( 1) 产科手术前预防性应用抗生素: 以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 + 甲硝唑为宜。

   ( 2) 妇科手术前预防性应用抗生素也以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 + 甲硝唑为宜,如均过敏,可用喹诺酮类抗生素。指南在预防应用抗生素范围中,主要强调的是尽可能应用二代头孢类抗生素预防感染,产科禁用喹诺酮类抗生素,妇科也只有在头孢菌素等抗生素过敏的时候才选择喹诺酮类抗生素,这主要是因为预防应用抗生素主要针对的是院内感染,而在我们已有的大量资料表明,喹诺酮类抗生素对院内感染的许多微生物已出现较高比例的耐药,不适合用作预防抗生素应用。

 

 

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