病例
患者：女性，44岁。
主诉：经期延长1年。
病史：患者因经期延长1年于6个月前行宫腔镜检查，镜检：宫腔形态正常，双侧输卵管开口膜状覆盖，子宫内膜增厚，呈弥漫增殖样改变，部分内膜呈息肉样增生，边缘毛糙，质地无明显异常，其中子宫右侧壁、宫底、子宫左侧壁部分内膜组织可见异型血管。病理提示：子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生。口服醋酸甲羟孕酮分散片（250mg，1次/日×3个月）治疗。3个月后行二次宫腔镜检查，镜检：宫腔形态正常，右侧输卵管开口可见，左侧输卵管开口因息肉遮挡未见，左侧宫角可见一息肉样占位性病变，大小约0.6cm，形态不规则，子宫内膜薄，四壁内膜呈增殖样改变。病理提示:子宫内膜腺体退缩。继续给予口服黄体酮胶囊（200mg，1次/日×3个月），3个月后行第三次宫腔镜检查，镜检：宫腔形态正常，双侧输卵管开口膜状覆盖，左侧宫角可见一息肉样占位性病变，大小约0.5cm，子宫内膜薄，呈增殖样改变。病理提示：极少许增殖期样子宫内膜，腺体扩张。
知识要点评析
Q:根据患者主诉，通常可考虑哪些疾病？
A:阴道肿瘤、宫颈息肉、宫颈癌前病变、宫颈癌、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜病变、子宫内膜癌、功能失调性子宫出血、卵巢良恶性肿瘤、内分泌及血液疾病。
Q:除宫腔镜检查外该患者还需要做哪些检查？
A:血常规、血/尿hCG、凝血四项、肝肾功能检测、血糖、激素六项、阴道分泌物检查、TCT检查（宫颈液基薄层细胞检查）、HPV（人乳头瘤病毒）检查、肿瘤标记物检查、B超。
Q:该患者确诊依据是什么？
A:确诊需依据组织学病理诊断。该患者因经期延长1年行“宫腔镜检查+诊刮”，病理明确诊断。对于局部复杂性增生，给予口服高效孕激素3个月，二次宫腔镜检查，病理提示腺体退缩，转归良好，继续给予口服普通孕激素治疗3个月，行第三次宫腔镜检查，病理提示极少许增殖期样子宫内膜，符合孕激素治疗后改变。
Q:后续应该如何治疗？
A:该患者给予口服孕激素治疗6个月后，宫腔镜检查病理提示子宫内膜转归正常，但仍有增殖现象，可以继续给予孕激素治疗或放置左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐节育器）。根据情况也可停药3个月观察月经变化，3～6月复查B超或再次宫腔镜检查了解宫腔形态。
Q:为何建议该患者放置曼月乐节育器治疗？
A:曼月乐节育器是目前唯一的局部药物避孕环，它拥有一个很小的孕激素缓释布局，保证其放置在子宫腔后的五年内，向子宫局部恒定释放少量孕激素，达到避孕效果。同时使子宫内膜处于休眠状态，起到削减经血血量，缩短经期出血时间，缓解痛经的作用。使用后可使子宫内膜暂时性萎缩，抑制增长。该患者44岁，无生育要求，曼月乐节育器既可达到避孕效果，又针对患者的经期延长症状以及子宫内膜复杂性增生起到很好的治疗效果。
小结
子宫内膜增生主要是因为长时间雌激素的单一刺激而缺少孕激素的相对拮抗导致。对于高龄患者或无生育要求患者来说，切除子宫可减少癌变风险，但考虑生活质量问题保守治疗是最佳选择。目前孕激素是治疗子宫内膜复杂性增生、不典型增生的最常用而且有效的药物。高效孕激素治疗效果显著，但在治疗过程中应注意对治疗时间和治疗剂量的把握。治疗3～6个周期后宫腔镜复查观察子宫内膜生长情况。若子宫内膜腺体出现分泌反应或者萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转归良好，可停药观察；如治疗后内膜增生好转，但未完全恢复正常者，应继续用药；而对于用药后病情无好转或反加重的顽固病例及停药后复发者，应警惕癌变可能，宜改行手术治疗
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2020 
