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产褥感染

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中国妇产科在线 2014-3-4 阅读 字号:T|T

【概述】
    产褥感染(puerpral infection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身感染,是造成产妇死亡原因之一。产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小时至后10日内,用口表每日测量体温4次,有两次≥38℃。引起产褥病率的原因除产褥感染外,还包括乳腺炎、泌尿系感染、上呼吸道感染。

【诊断】
(一) 症状
    发热、腹痛、恶露变化是产褥期感染三大症状。
    1、 发热  正常情况下产妇分娩后的体温也可稍高。但如于产后24小时之后体温38摄氏度,有时尚伴有寒战,应首先考虑是否有产褥期感染的可能。产后发热有产褥期感染可能之外,还需仔细检查有无生殖道感染以外的炎症,如上呼吸道感染、急性乳腺炎、急性肾盂肾炎、肺部感染等。
   2、 腹痛  根据炎症感染的部位及范围不同,腹痛的程度和部位可有差异。炎症局限于子宫内膜或基层,则以下腹痛为主;当炎症扩散至子宫、卵巢、输卵管及其周围组织,形成盆腔腹膜炎时,下腹部还出现压痛及反跳痛;病程稍长有脓肿形成时,更可触及到有压痛的包块;急性盆腔结缔组织炎时的腹痛多偏向一侧,偶为双侧且部位偏低,腹膜刺激症状多不明显。值得注意的是腹痛的程度有时与病情并不完全一致,如β溶血性链球菌感染经血行播散引起败血症时,腹痛并不明显。
    3、 恶露变化  软产道及子宫内膜感染、化脓、坏死时,恶露量增多,呈脓血性且有臭味;子宫复旧不良或子宫腔内有胎盘、胎膜组织残留伴感染时,浑浊血性恶露恶露常淋漓不净。对腐败性恶臭的分泌物,首先应怀疑厌氧菌感染,但约有50%厌氧菌感染者的分泌物和β溶血性链球菌感染的引流物不臭,因此无臭时也不能肯定为非厌氧菌或需氧菌感染。

(二) 体征
    1、 一般检查  体温升高、脉搏快。
    2、 乳房检查  可能会有红、肿、热、痛。
    3、 腹部检查  宫底有压痛,有的伴有一侧或双侧的下腹剧痛;伤口局部红肿、压痛、触之有硬结,有的伤口有裂开,有的伴有脓性分泌物。
    4、 阴道检查  恶露量有多有少、臭味可有可无,子宫复旧不良、宫底有压痛,有的宫旁组织一侧或双侧增厚有触痛;会阴切开伤口感染者会出现局部红肿、压痛、触之有硬结,有的伤口有裂开。

(三) 检查
    1、 血常规检查  一般情况下白细胞总数明显升高。
    2、 病原学检查  进行窗口分泌物培养、宫腔分泌物培养、血培养。孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等病原体寄生,以厌氧菌为主,许多非致病菌在特定环境下可以致病。
  (1) 需氧性链球菌:是外源性产褥感染的主要致病菌。溶血性链球菌致病性最强,能产生外毒素与溶组织酶,引起严重感染,病变迅速扩散,严重者可致败血症。其临床特点为发热早,体温超过38℃,有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛,甚至并发败血症。
  (2) 厌氧性链球菌:存在于正常阴道中,以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时,细菌迅速繁殖,与大肠杆菌混合感染,放出异常恶臭气味。
  (3) 大肠杆菌属:大肠杆菌与其相关的革兰阴式杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围,在不同环境对抗生素敏感性有很大差异,须行药物敏感性试验。
 (4) 葡萄球菌:主要致病菌是金黄色葡萄杆菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多位外源性感染,容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中,引起的感染较轻。
   此外,梭状芽孢杆菌、淋病奈瑟菌均可导致产褥期感染,但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年来明显增多。
    3、B超检查  B超可了解子宫复旧情况,除外宫腔内胎盘组织残留,如怀疑血栓性静脉炎,可行超声多普勒检查局部血流情况。

(四) 诊断要点
  (1) 分娩后出现发热、腹痛、恶露不止、伤口感染,于分娩前可能存在某些感染因素、产程较长、产程进度中多次阴道内操作等。
 (2) 体温升高高、脉搏快;下肢局部或乳房检查可能会有红、肿、热、痛;宫底有压痛,有的伴有一侧或双侧的下腹剧痛;外阴或腹部伤口局部红肿、压痛、触之有硬结,有的伤口有裂开,有的伴有脓性分泌物。
 (3) 血常规检查时白细胞计数明显升高。进行伤口分泌物培养、宫腔分泌物培养、血培养时发现相应的病原体。B超检查发现子宫复旧差、宫腔内可能胎盘组织残留;超声多普勒检查局部血液检查发现血栓性静脉炎。

(五) 鉴别诊断
    1、 鉴别产后发热的原因  是否为感染,可依靠实验室检查,如白细胞明显增多,计数超过20×109/L,分类有核左移现象,并有毒性颗粒,多位感染。正常产妇分娩后24小时内可有轻微的体温升高,一般不超过38℃,这可能系费力、脱水或吸收了来自胎儿的异体抗原所致。产后3-4日又可因乳房充血而引起发热。有时在剖宫产后应用抗生素时间较久可发生药物热,但发热出现时间较晚,一般在用药后10日左右。发热多为持续性,白细胞计数在正常范围,停药2-3日后体温可恢复正常。
     2、 鉴别产后发热感染的部位及病原菌  产褥期最常见的感染时生殖道及泌尿道感染,而乳腺、上呼吸道及肺部感染次之。凡产后持续发热者,应根据症状与体征结合病史进行分析,必要时可作宫腔分泌物培养,如培养阴性,不排除子宫厌氧菌内膜炎的存在。因厌氧菌培养与需氧菌不同,故如限于设备条件,常非每一产褥期感染者均同时作厌氧菌培养。如作细菌培养时,常规做宫腔排液图片两张,在革兰染色后镜检,有可能通过细菌形态的鉴定提供致病菌的线索。如细菌培养为阴性而图片出现大量细菌,则很可能为厌氧菌感染。患者如有难以控制的持续性高热一有败血症时,除作宫腔分泌物培养外,应作血培养。最好在寒颤时采血,可提高其阳性率。
    产褥期感染与肾盂肾炎有时较难鉴别。典型肾盂肾炎有高热、肋脊角叩痛、脓尿、菌尿、诊断并不困难。另可采取中段尿细菌培养。如尿培养细菌阴性,但菌落>10万/ml,也能诊断肾盂肾炎,<1万>10万/ml,也作为污染。泌尿道感染一般均为细菌感染,如培养结果为混合菌群,则多属污染。
    产褥期乳腺内乳汁淤积,乳房局部可有硬结及压痛,可在产后10日内发热,但一般不超过24小时。如发热超过24小时,体温高达38.5℃或以上时,除非系乳腺炎或有脓肿,一般不考虑产后发热来自乳房。
   上呼吸道及肺部感染,在产褥期并无特异性,常急性发作,有其他症状和发热、头痛、咽喉干痒及咳嗽等症状,不难鉴别。

 

【治疗】
    1、 一般治疗  产妇取半卧位,是炎症局限于盆腔内,并有力恶露的排除。保持外阴清洁,每日可给予1:5000高锰酸钾液冲洗伤口或坐浴2次。支持治疗方面应进富有营养、易消化的食物,注意补充热量及水分,若不能进食应予静脉补液,注意纠正水电解质紊乱及低蛋白血症。高热时应采取物理降温。重症病例可少量多次输血。
    2、 抗菌药物治疗  
  (1)预防性使用抗菌药物:①凡胎膜早破超过12小时;产成长及肛诊次数多或阴道检查2次以上;产后出血行人工剥离胎盘者,阴道手术产者。上述情况应于产前或产后用抗菌药物预防感染。②近年来剖宫产率急剧上升,随之剖宫产术后感染率亦不断增加,且较阴道分娩者明显增高。因而提出了剖宫产围术期预防性应用抗菌药物的必要性,即剖宫产术前至术中开始应用抗菌药物,以预防术后发生感染。现已证明,对剖宫产手术患者预防性应用抗生素可减少产后子宫炎发生率为50%—60%。
    预防用药原则经研究得出以下3个结论:①预防效果与抗菌药物浓度紧密相连;②选用药物一定要在生殖系统内达到高药物浓度;③为达到预防用药的目的,必须在细菌达到组织前或到达组织的一个短时间内,抗菌药物要达到或超过并维持组织内的最小抑菌浓度。国外文献报道使用最多者为头孢类抗菌药。以头孢噻啶(cephaloridine)为例,在一定的血清浓度条件下。药物与血清蛋白结合越少,它在骨髓、前列腺、心肌和子宫内药物浓度越高。另外,头孢哌酮(cefoperazone)和头孢西丁(cefoxitin)2g于手术前30分钟静脉推注,给药20-40分钟后出现最高血浆和组织浓度(子宫内膜、子宫肌、输卵管和卵巢),到120分钟时,药物浓度低于最低抑菌浓度,170-200分钟排泄尽。故首次用药时间根据药物半衰期和达高峰时间宜于手术开术前0.5-1小时用药为宜。至迟在术中用药。同时,延长预防用药时间并不优于短期用药者,如预防性应用3日头孢菌素类与仅用3次者疗效相同,于是多采用后者。
 (2)针对不同的病原菌选用相应有效的抗菌药:是合理应用抗菌药最基本的原则。因此,有感染者在投用抗菌药之前,应考虑收集必要的标本送细菌培养,以明确致病菌种类,这对中、重度感染者尤为重要。如从子宫腔、伤口的脓液采集标本;怀疑菌血症、败血症时,应在高烧、战栗时,从不同部位的静脉多次抽血培养。必要时还要同时做厌氧菌培养。涂片染色查菌往往比培养早出结果。由于产褥期感染多位混合感染,在细菌培养结果出来前,必须根据经验选用抗菌药物,可选择广谱青霉素如哌拉西林钠;头孢菌素如头孢西丁钠、头孢曲松钠及β-内酰胺酶抑制剂如阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦等药物治疗产褥期感染。针对厌氧菌可选用甲硝唑、替硝唑及克林霉素。亚胺培南-西拉司丁钠对引起产褥期感染常见的耐药细菌如场球菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌及铜绿假单胞杆菌等均具有杀灭作用,用于盆腔脓肿及其他抗菌药物治疗无效的严重感染。如果选择上述抗菌药物治疗48小时病情无改善,应对患者进行重新体检或根据标本培养结果及药敏,重新考虑加用抗菌药物或更换抗菌药物,同时进行B型超声检查。
 (3)产褥期感染使用抗菌药物注意点:①严重感染时应使用杀菌剂,常用二联;②用药剂量宜偏大且以静脉给药为主;③注意对乳儿的影响,在乳汁中药物浓度高,且对乳儿有影响的药物有磺胺药、氯霉素、四环素类、甲氧苄氨嘧啶(TMP)、氨基糖苷类等,故乳妇应用时应暂停哺乳。青霉素类与头霉素类在乳汁中的浓度低,对乳儿安全,故可继续哺乳。
    3、局部病灶处理  局部热敷可促进炎症吸收。外阴或腹部伤口局部中药热敷或红外线照射,可使早期炎症消散。若伤口已化脓,应尽早拆缝线扩创引流。对抗菌药物治疗无效的患者,应考虑有腹腔,盆腔脓肿可能,需作仔细的妇科检查和B超检查明确诊断。常见的脓肿包括膈下脓肿、肠曲间脓肿及子宫直肠窝脓肿,以子宫直肠窝脓肿多见。根据脓肿部位高低可经腹壁或阴道后穹窿切开引流。盆腔脓肿经腹腔引流可取腹正中切口,术毕另且一小口留置2-3根双腔引流管,分别自腹腔及子宫直肠窝内向腹壁留置引流。术中发现子宫严重感染者切除子宫,为保证盆、腹腔引流,应开放引流残段。
    4、血栓性静脉炎的处理  卧床休息,抬高患肢,局部可敷中药活血化瘀。选择对需氧菌和厌氧菌均有较强作用的抗菌药物。经大量抗菌药物治疗后仍无效的病例可加用肝素治疗。就爱你过肝素50mg置于5%葡萄糖液中,每6小时静脉注射一次,体温和脉搏24-48小时后即可恢复正常,此时应连续用药十日。如肝素治疗无效,则需进一步检查有无盆腔脓肿存在。手术仅适用于少数患者,其适应症为:①药物治疗无效;②脓毒性血栓继续扩展;③禁忌使用抗凝剂治疗者。此种情况下,应果断采取手术治疗,其范围包括下腔静脉结扎和双侧卵巢静脉结扎。Collins报道202例血栓手术性静脉炎手术治疗,获得90%的生存率,包括接近垂死病例。生存病例中,结扎手术并无不良后果,6周内足背水肿消失;20例结扎手术再次腹部手术,仅2例显示腹腔或盆腔静脉扩张;对卵巢功能和生育一般无影响,其中47例以后妊娠。术后继续用抗菌药物,并辅以抗凝治疗。

 

 

 

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