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樊尚荣教授专访:妊娠与感染

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2017-9-11 阅读 字号:T|T

樊尚荣教授专访

【专家简介】

樊尚荣,北京大学深圳医院妇产科教授、主任医师、产科主任、博士生导师。中华医学会妇产科学分会产科学组委员、中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组委员、中华医学会妇产科学分会妇产科感染协作组成员、中国医师协会母胎医学分会委员、广东省医师协会围产医学分会副主任委员、广东省医学会围产医学分会委员、深圳医学会围产医学分会副主任委员、深圳医学会妇产科分会副主任委员;中华产科急救电子杂副总编辑;中华围产医学杂志、中国妇产科临床、中国妇幼卫生杂志、妇产与遗传及国外医学妇产科分册等杂志编委。发表学术文章200余篇,其中23篇论文在SCI收录期刊发表。


中国妇产科在线:

樊教授,您好!能够在本届中华女性生殖道感染峰会(白云会)上对您进行采访,我们感到非常荣幸。女性生殖道感染是临床常见病,然而孕期发生,不管是医生还是患者就都不能坦然待之了。当妊娠期发生滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、霉菌性阴道炎等常见感染时,我们既要解除孕妇病痛,又要兼顾胎儿的安全性。您能为我们讲解下,妊娠期常见外阴阴道炎的危害及规范用药治疗策略?


樊尚荣教授:

阴道炎包括外阴阴道念珠菌病(VVC)、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病(BV),其中VVC和BV比较常见,多由菌群失衡所致。妊娠期滴虫性阴道炎比较少见,一般通过性接触传染。由于VVC症状更严重,所以就诊患者更多。虽然BV症状轻微,但其发生率较高。孕期发生阴道感染对妊娠产生不良影响,如流产、早产,早孕期如果治疗,其目标主要为缓解症状。中孕期及以后,药物本身对妊娠的不良影响显著减少,应积极治愈疾病,阻断其引起不良妊娠结局。治疗用药主要担心药物是否影响胎儿,美国FDA之前曾发布的药物分类,指出B类孕期应用是安全的,但在2008年,也是美国FDA更新推荐按,指出之前的分类并不完全恰当,因为有些药物对胚谈胎的影响与用药时妊娠所处孕周相关,一些通常在中、晚孕期可以安全应用的药物在早孕期应用可能会给胚胎带来危险。孕期用药采取的原则为:第一、使用药物必须有明确的指证和诊断;第二、尽量减少用药剂量,早孕期少用药;第三、必须向孕妇及家属告知,做到知情选择,必须告诉患者,用药是有一定风险,但是不用药物的风险更大,因为除了症状不适,感染还会造成妊娠不良结局。


2.中国妇产科在线:

您曾致力于妊娠期梅毒的诊治研究,能为我们介绍下目前我国的妊娠期梅毒现状如何吗?一旦发现妊娠期梅毒患者,我们要采取哪些规范处理?


樊尚荣教授:

近20年来,妊娠合并梅毒在全球范围内的发生率逐渐增高,占5‰左右。2012年,《中华医学会妇产科感染协作组的专家共识》里总结了国内资料,已达成共识,有产科的医院一般都有500~2000的年分娩量,几乎都不可避免的见到这种疾病。妊娠合并梅毒如果不治疗通常会产生不良影响,包括死胎、流产、早产、先天梅毒等。相反,在早孕期常规筛查梅毒,并进行正规治疗,几乎可以预防所有的先天梅毒,所以我们强调规范产检、规范治疗。规范治疗会用到长效青霉素如苄星青霉素、普鲁卡因青霉素,目前治疗技术成熟。中国CDC发布一项报告,近70%妊娠合并梅毒是在孕晚期发现的,近2/3的孕妇未做到早期筛查、早期发现,所以会发生一些先天梅毒,这是一个严重问题。好消息是:在我国,大约2/3的妊娠合并梅毒不是早期梅毒,很多患者因为各种原因曾用过抗生素治疗,尽管没有被及时诊断和治疗,其中仅有大约1/3梅毒患者有传染性。由于妊娠合并梅毒危害严重,强调能够规范产检、早期发现和及时治疗,阻断妊娠合并梅毒母婴传播。


3.中国妇产科在线:

随着HPV检查应用的逐渐广泛,HPV阳性患者检出率增多,那么HPV阳性患者可以妊娠吗?妊娠期合并HPV感染有哪些危害?


樊尚荣教授:

HPV感染最主要的危害是导致宫颈癌,在宫颈癌之前引起宫颈病变,几乎接近100%的宫颈癌都存在HPV感染,所以HPV检测作为宫颈癌的主要筛查方法,在国内大城市得到普及,因此会发现较多的HPV感染,其阳性率约15%左右,但其中发生为宫颈癌的概率很低,90%的HPV感染会自行转阴性,因此并不主张治疗HPV感染。如果发现HPV感染,要根据有没有发生宫颈病变来决定进一步处理方式。如果HPV感染高危型阳性,除了16、18型之外,其宫颈细胞学阴性,则无需特殊处理,一年后复查HPV+TCT;如果16、18型阳性,需要转阴道镜检查。对孕妇做阴道镜检查要严格控制指证,以避免因检查导致流产或早产。总体来说,单纯HPV感染对妊娠结局无太大影响。同时HPV检测作为宫颈癌筛查方法,强调在非孕期进行筛查,因为在妊娠期从宫颈取标本,可能导致流产或早产。


4.中国妇产科在线:

孕期感染HIV、HBV和GBS可导致哪些危害?临床医生在其孕期应如何进行管理?重点需要注意些什么?


樊尚荣教授:

到目前为止,HIV作为性传播感染疾病,仍无较好治疗方法,但取得一定进展,如果发现某人感染了HIV,其免疫功能还未受到严重损伤,还没有发展到艾滋病免疫系统严重崩溃,感染者长期应用抗病毒治疗,就能够像健康人一样存活,前提是需要用使昂贵的药物维持治疗。最重要的进展是,如果HIV感染的孕妇做到早期筛查、规范治疗,对母婴传播的阻断可以达到98%,可以使她们获得一个健康的后代。孕早期筛查出HIV则进行抗病毒治疗,将病毒载量降到最低,胎儿的感染概率也会降低,甚至不需要剖宫产分娩,可以选择阴道分娩,但不能母乳喂养。中国目前对HIV的免疫阻断药物是免费的,可在疾病控治中心领药。


在亚洲,HBV也是一个严重的问题,感染人数约占人群8%~10%。中国是乙肝大国,乙肝的危害非常严重,会发生肝硬化、肝癌,可传播给性伴侣、子代,会给子代的生活造成很大影响,影响感染者的心理、生理。我们过去对乙肝阻断重视不够,目前是出生后注射乙肝疫苗,其阻断率达90~95%,但是还会有5%传播、感染的几率,如果按照我国每年出生分娩量1500万人来计算,其实是相当多的婴儿会被感染,需要提高阻断率。阻断方法为规范产检、孕期抗病毒治疗,尽管还未形成常规,但在整个医疗界基本上达成共识。国外已有指南提出,第一,规范产检,发现HBV阳性者,对“大三阳”(乙肝表面抗原、乙肝E抗原和乙肝核心抗体阳性)者进行病毒载量测定,对病毒载量高者的患者在妊娠28周开始抗病毒治疗,将病毒载量降低,可进一步降低5%~10%的母婴传播率。目前HBV并不是剖宫产的指证,而对母乳喂养是有争论的,个人不建议病毒载量高者母乳喂养,因为一旦感染,后果严重。目前临床上应用新生儿注射疫苗及免疫球蛋白的阻断率达90%~95%,所以,很多人没有进行孕期阻断。从患者角度来讲,他们也没有认识到问题的严重性,当医生建议他们进行阻断时,其依从性差。其实,目前阻断技术已经成熟,每日口服替比呋定600mg(或替诺福韦300mg)可以降低病毒载量,降低母婴传播感染率。孕期口服替比呋定或替诺福韦都是安全的。通过筛查、抗病毒治疗、出生后注射疫苗、免疫球蛋白,希望控制剩余5%的母婴传播感染率。


GBS感染是一个比较新的问题,首先在孕妇人群中GBS感染率为10%。GBS为B族链球菌,主要危害是新生儿感染后可发生新生儿脓毒症,后果严重。在过去10~20年内,美国等发达世界国家发现,大量新生儿因GBS感染引发新生儿脓毒症死亡,再通过GBS筛查方案后,新生儿死亡率则迅速显著下降。目前国内也认识到,GBS的处理方式是在孕35-37周进行筛查,对于GBS阳性者在临产后予以青霉素标准方案输液治疗,直至分娩结束,预防新生儿GBS感染。孕妇GBS阳性率为10%,但孕期不需要治疗,只需产时治疗,通过筛查及产时治疗阻断新生儿感染,此方法已经达成共识,国内很多医院已经开展。


总而言之,妊娠期感染是可以通过筛查、治疗从而改善妊娠结局,重要的是医生需要更新知识、规范产检,患者要提高依从性、参加孕妇学校的课程。


中国妇产科在线:非常的感谢樊教授的讲解!

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