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廖秦平教授谈:高危型HPV生殖道持续感染与宫颈疾病的病理学关系及HPV感染干预现状

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中国妇产科在线 2015-8-28 阅读 字号:T|T

 

 1.中国妇产科在线:

  廖秦平教授您好!非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访,我们都知道随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌的增多,人乳头瘤病毒(HPV)感染越来越引起人们的关注。请您从预防来讲解一下在临床上应对HPV感染的工作都有哪些呢?

廖教授:

  这个HPV病毒的感染就是人乳头病毒的感染,一般来讲是分为两种型别,即高危型人乳头感染和低危型人乳头感染。为什么叫低危型人乳头感染?它是跟宫颈癌和癌前病变是不太相关的,而是跟尖锐湿疣即局部上皮增生形成的一串的像疣一样的东西有关。高危型的人乳头感染主要会造成人的宫颈癌等病变。那么这两种型别的HPV,无论导致的是宫颈癌还是尖锐湿疣,特别是尖锐湿疣归为性病范围,传播方式都是跟性交存在很大关系,即通过性交来传播的,所以预防方面当然从健康的性行为方面来进行预防,这是防治HPV感染的很重的一个工作。但是有些时候也是防不胜防,最关键的还是抵抗力。这两种型别的感染,我们国家都有,一般来讲,妇产科最关注的是高危型别的感染,因为高危型的结局比较危险,可以造成宫颈癌。同时,皮肤科也很关注HPV的感染,因为低危型的会导致尖锐湿疣,尖锐湿疣也是皮肤科要处理的一大疾病。妇产科对于HPV的感染越来越重视,中华医学会妇产科感染组很快要出台中国的HPV诊治规范,其中很大一部分就是讲尖锐湿疣的诊治问题,所以说尖锐湿疣和宫颈癌都是我们关注的问题。对于防治,一方面要健康的生活,再一个是也是目前国际上一大热点即疫苗,因为这个疾病本身是病毒感染导致的,感染的病毒又有型别之分,可以针对型别来进行疫苗的研制,国际上的疫苗主要是针对高危型的16和18型,因为这两个型别的病毒致病力比较强。对于尖锐湿疣,主要是针对6和11型,这两种是主要造成生殖道的尖锐湿疣的型别。最早的疫苗是美国默沙东还有英国的葛兰素史克的疫苗。美国默沙东的疫苗是针对16和18两型的二价疫苗,英国葛兰素的疫苗是四价的,它的疫苗在针对16,18这两种型别的基础上还加了6和11型别,所以它对低危高危都有针对性。但是这两个国家的疫苗在我国都还没有上市。国外对于这个疫苗的研究可以说是如火如荼,现在的疫苗会越来越多,因为一种疫苗防止的型别有限,但是人能感染的型别却很多,大概有30种左右,其中有12到15种是属于高危型别,即可以造成宫颈癌有关的型别,还有约15种是属于低危型的,是跟尖锐湿疣有关的,所以说疫苗会越来越多,现在最多的有9价疫苗。当然,有些型别非常罕见,针对这些罕见的型别疫苗的研制就不是很有必要。从感染的几率和致病力来讲,针对16,18型别的疫苗的研制是最有必要的。对于我们中国人,除了16,18型别,31,33,52,58型也比较常见,这个感染的型别呈地域分布性特点,每个国家感染型别不会完全一样。所以综合来说,临床上对于高危型低危型HPV感染的预防,一个就是健康生活,另一个就是疫苗。


2.中国妇产科在线:

  流行病变调查发现90%以上宫颈上皮内瘤变(CIN)存在有HPV感染,高危型HPV生殖道持续感染及病毒负荷是宫颈疾病转归的重要因素。请您为我们详细讲解一下他们之间的病理作用。

廖教授:

  为什么叫高危型的人乳头病毒,是因为它和宫颈癌有密切的关系,在90%的宫颈癌组织的细胞中,能分离出这10几种的HPV型别的病毒,所以称为高危型。那么在宫颈癌组织中没有分离出,而在尖锐湿疣组织中能分离出的病毒型别称为低危型HPV病毒,这就是高危与低危分类的来源。刚才说到的是宫颈癌,上皮瘤变,90%都能分离到高危型的HPV病毒,那么感染的话,不光是病毒感染,细菌感染也一样,在机体里感染是一个相对条件,第一个就是微生物的致病性,也就是平常所说的毒力大小。刚才提到的十几种高危型别的病毒,16型别是毒力最强的,宫颈癌大约一半是由于16型造成的,所以16型别是全世界关注的重点。相对于16型,18型跟腺癌的关系更大。那么除了型别的毒力以外,第二个是什么呢?第二个就是病毒的负荷,即载量的问题。如果病毒量越多,老百姓从基本的道理也能理解,病毒只有一两个就不太容易致病,因为人有自身的抵抗力。第三个条件就是人的抵抗力。这三个条件达成平衡时,可能就不感染病毒,但一旦不平衡,比如病毒毒力很强,那么就会感染,或者说病毒量一下特别多,那么这时候也会感染。如果人的抵抗力能非常强,那么前两个条件也不会导致病毒的感染。所以说病毒的致病性,病毒载量还有人体的抵抗力,这三个条件决定了人体是否感染HPV病毒。这三个条件也是病毒感染转归需要监测的因素,比如说这次查的病毒的型别是16型,下次还是16型,这就很危险就叫持续感染,尤其是持续感染同一型别2年以上,那么它的危险度就更高。还有就是病毒载量,我们以前的方法检测的病毒载量不算是真正的病毒载量,因为检测机器里面没有内控。什么意思呢?比如,这次我只是取了10个细胞的病毒量,下次取1000个细胞的病毒量,这两者之间没有可比性。所以以前的检测方法说的拷贝数,是没有可比性的,机器测出来的是数,但是这些数之间没有可比性。现在新的检测方法出来以后,这些数是有可比性的,即机器有内控,会调节好内控,比如这次检测细胞数是1000个下次检测细胞数还是1000个,然后两者的细胞病毒数再进行对比。如果病毒数少了,那就是往好的方向发展,如果病毒数多了,那起码是没有很大变化,没有往好的方向发展。病毒载量最大的意义在于每一种病毒型别,造成疾病情况下的病毒载量又是不一样的。例如16型,它可能很少的病毒载量就会致病,因为它的毒力强。如果66型,可能需要很多的病毒载量才会致病,这是大家容易理解的事情。但是这需要非常大的数据来支持,确定一个数值即我们所说的卡他赋值,在这个值以上可能就会容易感染,在这个值以下就不容易感染。我们现在一般用3-2即HSIL高度病变来确定它的卡他赋值。目前据我所知,在我们国家只有16型别做出了它的卡他赋值。其他的因为发生的几率比较少,做出卡他赋值需要大量的数据才能确定多少数值以上算是危险的。所以目前其他的型别的卡他赋值还没有做出,但我相信随着我国越来越多设备的应用,数据越来越多的积累,最后得出的卡他赋值会在我们中国出现。


3.中国妇产科在线:

  请您为我们讲解一下,在临床上都采取了哪些HPV药物治疗的方法?以及请您为我们介绍一下具有突出代表性的治疗或者预防药物。
廖教授:

  这个治疗HPV的药物治疗一般来讲我们分为两大类,一类是对于低危型HPV的治疗,这类药物治疗比较多,因为低危型不会导致癌变,只是一种增生,所以经常用物理方法、化学方法甚至手术方法用于消除瘤体,然后人体会进行自身愈合。物理方法包括电烧,激光,冷冻这些方法。化学方法有很多药物,包括最早的硝酸银,烧灼增生部位,然后坏死脱落。物理和化学方法原理是相同的。手术方法是将瘤体去掉。所以治疗低危型的人乳头瘤病毒的感染,即尖锐湿疣的治疗,就是通过去除病灶,方法多,也比较有效。妇产科对这个比较重视,因为这预示着患者的抵抗力低,所以经常在孕期出现,有的时候能见到有些患者会阴长满了尖锐湿疣,会影响产道,将来孩子分娩时不得不剖宫产。低危型的情况就是这样,药物很多,包括我们国家还有很多中药,腐蚀性的洗剂都能用于临床。中科院还是医科院有一种中药,对于低危型的HPV效果非常好,有好几例顽固性尖锐湿疣都被治好了,所以我们国家有些中药效果不错,将来有可能广泛运用于临床。
  高危型HPV的治疗到目前为止,国际上也没有大的数据来说明哪种药物治疗有比较好的疗效。西医来讲,理论上有用的就是干扰素类的即免疫增强剂,因为这个病基本是以局部为主的发病,所以常用局部的干扰素进行治疗。以前曾有过用全身干扰素来治疗,其实这是没有必要的,副作用也大,毕竟干扰素是一种有副作用的药物,很多病人会出现发热、胸疼等情况。局部的干扰素治疗用的还是比较多的,种类、剂型也多。这是从西医比较认可的药物。还有中医药物,例如海南碧凯的保妇康栓,虽然疗效增加不是特别满意,不到30%,但也证实是有效的,这比没有经过临床试验的药物是有意义的。另外我们国家有很多抗病毒的中药如板蓝根,大青叶等非常好的传统的抗病毒药物,我相信这些药物对人乳头病毒也是有作用的,包括我们国家之前还用中药治宫颈癌,通过中药的化腐生肌的作用将癌组织腐蚀掉,跟我们现在讲的化学腐蚀性作用是一样的,我相信这些中药的抗病毒也是有效的。当然,可能目前的效率还不是那么高,随着未来药物学的发展,会有更多更好更新的药物出来。


4.中国妇产科在线:

  HPV感染诊治专家共识中,目前尚无肯定有效的处理宫颈高危型HPV持续感染的治疗,而保妇康栓治疗的多中心临床研究的用药组4个月和8个月的HPV转阴率大于安慰剂组,请您谈一谈保妇康栓在治疗宫颈高危型HPV感染中的作用及效果?
廖教授:

  保妇康栓用了历时6年的时间,经过500多例临床试验,我个人认为结果还是非常好的。在4个月时,试验组与空白对照组,结果有统计学上的差异,虽然疗效增加不是特别满意,不到1/3,但也证实是有效的,这比没有经过临床试验的药物总是有意义的多。另外大家认为到了8个月时,两组结果无差异了,我自己认为做了这么多的临床试验,4个月有效,8个月趋同,更加证明了HPV病毒人体是有自愈能力的,这种病毒是有自限性的,即用不用药,到最后都能自愈。所以我们认同国外的同道说的感染了HPV后,通过休息,锻炼身体提高抵抗力是可以自愈的。但是,我们也认可,药物可以促进近期的转阴。对于远期,你或许说不清是药物还是自身抵抗力的作用,只有近期的差异才能说明是药物的作用,所以说中药治疗有着非常可喜的前景,而且迈出了革命性的第一步。我相信之前肯定很多药物也做过临床试验,但是没有做过这么大规模,这么严格的试验。就如刚才所说,保妇康栓的临床实验的结果在我们中华妇产科感染高峰论坛上做了一个详尽的报告,马上在我们中国医师协会年会上也要做一个详细的报道,之前也在一些相应的会议上也做过报道。保妇康栓的试验结果在4个月时,实验组与对照组是确实会有差异的,到了8个月时基本没差异了,这样的一个结果对我们来说有一个启示就是:保妇康栓对于早期促进HPV转阴是有效的。促进病毒的转阴这种机制上来讲效果会比较好,而且还需要从患者的费用问题考虑,也能减少患者大量盲目用药的费用。


5.中国妇产科在线:

  想请您分享一下在您的带领下您的学术团队在应对HPV感染方面都取得了哪些成就,以及您对自己团队的展望?
廖教授:

  我之前在北大医院时就已经在做HPV的分型检测,北大医院是我国第一个开展HPV检测的工作的医院,所以我们积累了大量的中国女性HPV型别的数据,以及高危型HPV和宫颈癌的关系的资料,也发表过一些相应的文章。其实光有这些还远远不够,因为随着大家越来越多的对HPV的关注,宫颈癌也是第一个在人体搞清楚病因的癌症,宫颈癌是和HPV病毒的E6,E7基因是有关系的,一个是造成p53的变化从而导致癌变,一个是crb的变化导致“永生化”,E6、E7使得上皮细胞发生癌变。宫颈癌的癌变机制算研究的比较清楚相比于其他癌来说,这也是全球都在研究宫颈癌的原因。所以宫颈癌从基础到临床,研究都比较多,CIN2在临床是一个不太确定的一个级别,不像CIN1和CIN3定论都比较清晰,各国及各家之间的观点也比较趋同,但是对于CIN2的临床病理分型就比较模糊,没有明确的定论。像临床上一些年轻未生育的CIN2的女性是否手术治疗,就比较纠结,既怕过度治疗,又担心不手术会进一步发展为癌。由于宫颈癌的致病机制清楚了,所以现在就会有一些检测E6,E7的药盒出来,通过检测E6,E7是否阳性来判断HPV感染的转归与否。现在CIN1已经不作为癌症,只作为炎症,但是CIN2和CIN3就得重视,通过E6,E7的检测就能指导CIN的转归与分流管理治疗。我们的团队正在做这个E6,E7的检测,美国这个方法已经上市,我们国家也马上要出台了。因为HPV在我们国家得到了足够的重视,我国人民在这方面花费、投入也很大,我希望我们国家有我们自己的产品出来,并且我们也有这个实力去做例如HPV分型的一些技术检测。这些技术我们国家发展的比美国要快,美国的HC2占领了我国很多年的市场,我们的检测费用低于美国的检测费用,从费用及疾病分流管理来讲,我国人民花费很大,所以我希望随着各学科的发展和临床的需求,我们的团队能提出越来越多的临床问题,包括病毒载量,我们8年前就提出来过,现在我们有的公司已经生产出来了,就是前面提到的卡他赋值,已经有针对16型别的卡他赋值了,我们团队的力量是有限的,我们也希望和公司合作开发一些微生态检测仪等,希望近一两年能上市。

 

声明:本文为中国妇产科在线独家专访,如需转载,请注明来源。

 

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