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廖秦平教授谈:女性生殖道感染相关难点与热点问题

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中国妇产科在线 2015-7-28 阅读 字号:T|T

廖秦平 教授

  生殖道感染呈现“两高两低”
  女性生殖道感染(GTI)和性传播感染是全球的重大社会及公共卫生问题,已引起全社会的广泛关注。如严重的宫颈癌、艾滋病。另外,很多疾病的源头是感染,如肿瘤、代谢性疾病。产科中如早产、胎膜早破等,另外还可导致盆腔炎、不孕等。
  从发病率来看,感染性疾病是妇产科最常见的疾病。生殖道感染是危害我国女性健康的第一杀手。根据国家卫计委最新的资料统计,现在每年妇产科门诊就诊人数能达到7亿人次,统计中有一半左右是与炎症相关的疾病。由于生殖道感染,每年会有2000万不孕不育的育龄妇女就诊,每年早产、胎膜早破大概200万人。感染导致的早产、胎盘早破、新生儿死亡占第一位。全球每年新发宫颈癌15万人,我国占1/4-1/3。而且由于诊断的不确切,很多患者复发。
  我国GTI诊治现状是“两高两低”。第一,费用高,年花费至少7000亿元;第二,复发率高,炎症复发率为50%左右;第三,治愈率低,不足60%;第四,抗生素合理使用率低,WHO规定住院患者抗菌药物使用率应低于30%,这个比例在我国可以达到60%-80%。

 

  生殖道感染的相关难点与热点包括了四个方面。

  HPV感染后的管理与治疗
  德国科学家1974年提出持续性HPV感染是宫颈癌发生的必要条件而获得了诺贝尔奖。这样的理论提出后,使得宫颈癌的研究由传统的肿瘤研究模式,前移至“以HPV感染为中心”新病因学研究模式。
1. HPV检测在宫颈癌筛查中的作用  
  2012年ASCCP、NCCN指南指出:21-29岁女性每3年进行细胞系筛查,不推荐在此组人群中行HPV检测;30-65岁女性推荐每5年隔行TCT+HPV双向筛查,或每3年进行细胞学检查。不推荐HPV进行初筛,因为HPV是非常敏感的筛查方式,不能表达很好的特异性。细胞学特异性很好,但敏感性略差。
  2015年1月ASCCP和SGO发布的HPV初筛的临床管理指南提出:25岁及以上女性可采用HR-HPV进行初筛;21-25岁女性继续沿用原有筛查方案,每3年行宫颈细胞学检查;对于HR-HPV阴性女性,3年后复查,如HR-HPV阳性则需采取相应的分流方法。常用的如HR-HPV分型检测,细胞学分流等。
  100多万人的HPV检测中,对HPV阴性者追踪3年,出现CIN3者只占0.07%,出现宫颈癌者占0.011%,追踪5年出现CIN3者占0.14%,出现宫颈癌者占0.017%。意味着HPV阴性,在之后3-5年发生CIN3及以上病变的几率很小。所以现在HPV初筛作为宫颈癌的第一筛。
2. HPV检测结果阳性如何管理
  HPV初筛阳性的管理:根据国际ASCCP规定,如果HPV16/18型阳性,直接做阴道镜。如果其他高危亚型阳性,可以用细胞学分流,如果细胞学有问题,要做阴道镜,如果细胞学没有问题,其他型HPV阳性,可以一年后再重复检查。如果HPV检测阴性,还是每3年一次的常规检查。
  我国大量资料显示,人群中HPV感染第一位的是16型,其次是52、58型,之后是31、33型。但高等级病变中,31、33型位居第二第三位,在52、58型之前。意味着在我国,31、33型的致病性可能会超过52、58型。
  新筛查方案管理办法是:HPV16/18——阴道镜;12hrHPV+TCT≥ASCUS——阴道镜;12hrHPV+TCT:NILM——随访;持续HPV(+)——治疗。
3. 单纯HPV感染的治疗
  单纯HPV感染以随访为主。目前尚无针对HPV感染特异有效的药物。可应用某些具有抗病毒作用的中成药或提高阴道局部免疫力的药物。

 

  女性阴道微生态评价体系
  面对越来越多的耐药菌株的出现,各种传染病卷土重来,抗菌药物逐步无效化,医学界迫切需要一种全新的理念和方法打破由于大量、过量使用抗菌药物引起的这一怪圈。人体微生态学的兴起是人类大量使抗菌药物后的一个反思,也是人类期望回归自然的一种行动。 
  2015年3月31日,第五届国际人类微生物组联盟学术会议在卢森堡市举行。主题是人类微生物组研究在健康和疾病中的未来方向。肯定既往寄生于人体的益生菌生物对皮肤黏膜的保护作用,以及当平衡打破后与炎症、某些代谢性疾病发生相关。提出的新观点是人体各种微生物的代谢产物与心脑血管疾病的发生、神经系统的发育密切相关。
1.  阴道微生态的评价体系
  微生态系统是人体的有机组成部分。人体正常菌群种类有1000余种,数量100万亿个(人体体细胞仅10万亿个),平均重约1.2-1.5kg,相当于肝脏的重量。益生菌相当于我们的另一个器官,一个被遗忘的器官。阴道微生态研究的核心内容是阴道微生物菌群,国外开始把阴道免疫环境研究放入其中。
  阴道是对外开放的环境,现在通过分子生物学检测,阴道内的菌可以达到几百甚至上千种。主要存在的是乳杆菌。乳杆菌是健康育龄女性阴道内最常见的乳杆菌种。我国育龄期健康女性最常见阴道优势菌种为卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、惰性乳杆菌。
阴道感染的菌群演变特点为:产过氧化氢的乳酸菌数量和功能是否正常决定了阴道是否感染。如果乳酸杆菌被某一类微生物取代,会产生各种不同的疾病。被真菌取代,产生外阴阴道假丝酵母菌病(VVC);被细菌中的厌氧菌感染,发生细菌性阴道病(BV),被需氧菌感染,发生需氧菌阴道炎(AV);被滴虫感染,发生滴虫性阴道炎(TV);被支原体衣原体感染。还有一种特殊的病,即细胞溶解性阴道病(CV),是不明原因乳杆菌增长过度导致。临床上阴道炎50%左右为混合性感染。
  阴道微生态评价内容:
  (1)形态学检测:革兰染色镜检,包括菌群的密集度、菌群的多样性、优势菌、病原微生物。
  (2)功能检测:每种菌会产生相应的酶,但是很多种菌也可能会产生相同的酶。所以评价系统要将形态和功能结合在一起。乳杆菌产生过氧化氢,白细胞产生白细胞酯酶。
  (3)阴道理化环境:pH测定,可以初步反应阴道环境是否出现紊乱。
  中华医学会妇产科感染协作组推荐阴道炎诊断方案是:采用形态学检查+功能学检查组合分析的方法,能够把微生态病原体全面、系统、规范、标准的诊断出。
2. 阴道微生态检测意义
  阴道微生态评价系统及阴道炎诊断平台,特别适合于诊断混性阴道炎。可以一次性、快速诊断需氧菌阴道炎(AV)、细菌性阴道病(BV)、细胞溶解性阴道病(CV)、滴虫性阴道炎(TV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)及菌群的各种异常。评估预后,有利于制定治疗方案。对于使用、终止使用微生态调节剂有循证依据。
  阴道炎症的治疗原则是抗菌-修复-恢复微生态。合理使用抗生素,修复受损的阴道黏膜。微生态调节剂的应用:益生元、合生元、益生菌等。
  阴道炎诊断治疗思路的新突破是原来治疗的出发点是治病,现在称为恢复健康;抗感染战略由杀菌变为促进益生菌增长;在单纯的抗生素抗感染基础上,加上微生态调节剂。

 

  生殖道感染的规范化诊疗
1. 常见阴道炎
  BV--多种厌氧菌、杂菌等感染。治疗金标准:甲硝唑0.4g,bid,连续7天。
  VVC—真菌感染。达克宁,但已经出现耐药性。
  TV—滴虫感染。甲硝唑2g顿服,比局部使用和分次拉长使用效果明显好。妊娠期尤其早孕阶段尽量不口服,小剂量拉长用。
  AV—需氧菌感染。用头孢类抗生素治疗,头孢过敏的话可以选择红霉素或阿奇霉素类,连续7天。
  CV—乳杆菌过度增生。局部处理,生理盐水冲洗,3-5天。
2. 混合性阴道炎
  原则是哪个最重先治疗哪个。
  老年性、幼女性阴道炎以激素水平低的细胞感染为主:将炎症消除,老年人可以局部补充激素类药物。

 

  难治性阴道炎的诊治思路
  难治性阴道炎的诊治思路有五个步骤。1.寻找病因;2.准确寻找致病微生物;3.鉴别单纯与混合感染;4.寻找敏感抗菌药物;5.治疗思路,每个人都需要个体化。

 

 

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