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蔡卫平教授:艾滋病并没那么可怕

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医学界感染频道 2019-4-24 阅读 字号:T|T

广州市第八人民医院的感染科门诊位于医院大门的左手边,一面墙上贴着一幅“防艾”宣传海报,早上八点钟前,候诊区已经有一些患者在等待,医院感染病中心主任蔡卫平告诉《医学界》,这个门诊的病人基本都是艾滋病患者。


艾滋病

身为全国艾滋病综合防治示范区专家组专家、广东省艾滋病诊疗质量控制中心专家组组长,蔡卫平主任对广东省艾滋病流行整体情况还不是很乐观。根据中国艾滋病流行水平分类标准,广东被列入“一类省”,属于疫情较严重的省份。


防控策略应与时俱进


艾滋病传播途径主要有三种:血液、母婴和性传播。蔡卫平主任指出,多年前广东省一直以静脉吸毒的血液传播感染为主,输血感染在广东省极少,但随着美沙酮替代和清洁针具交换在吸毒人群中起到很好的预防效果,现在广东省通过性途径感染者已经占据70%,其中男性同性恋是一个需要重点关注的群体,感染者中男同比例已经接近30%。此外,学生和老人感染比例也在增加。


HIV传播途径的改变,提示防艾措施也应进行相应调整。由于性传播已经成为HIV的主要传播渠道,蔡卫平主任认为,只要有性能力的人都属于HIV防控人群,因此要把过去传统的防治模式逐渐转向全人群防控上,以及对特定高危人群采取针对防控措施。


蔡卫平主任以男同人群为例,他表示不可能改变男同群体的性接触方式,另外这一群体安全套的使用率也很低,而且以异性性行为设计的安全套也不太适合于男同,很容易发生破裂,所以应该采取新的预防策略。在疫苗还没被发明前,国际上已经有了一些行之有效的办法,如前期预防,在暴露发生前就预防性服药,降低感染风险。


作为一种新的预防方式,暴露前预防服药在国内还存在很多问题,如药品供应就是个问题。但蔡卫平主任认为,国家应该采取措施,把暴露前预防用药纳入医保,不要总想着会增加医保负担,如果因此发生了感染,后续造成的医疗负担会更重,而且每一个感染者都可能成为传播者,会传播给更多人。


另外,对艾滋病科普宣教策略上,蔡卫平主任也建议要从对重点高危人群的宣教转为面向全社会,尤其是从学生开始。“因为学生是性活跃人群,而且比较容易接受新知识、新观念,所以应该从学生群体开始宣教,逐渐扩大到全社会,包括老年人群,近些年老年人感染人数增加,主要原因就是对疾病的了解和预防知识了解不足,此外老人感染后对疾病的恐惧感和就诊需求没有年轻人那么强烈,因此宣教面要更广,针对不同人群采取预防方式不同。”


药品问题凸显


艾滋病治疗的历史可以分为三个阶段:1981—1987年为不治阶段,感染者死亡率居高不下;1987—1996年为难治阶段,患者病情依然得不到持久控制;1996年至今为可治疗阶段,国外数据显示,HIV患者的存活年限已经达到和正常人相似的寿命。


国内目前还没有艾滋病患者生存分析数据,但蔡卫平主任说:“HIV患者存活时间和生存质量与医疗依从性和治疗时机密切相关,中国1/3的HIV感染者发现时已经进入了发病期,这时治好后的预期寿命可能就不是短三五年,而是十几年了。”


影响病人治疗依从性的因素很多,蔡卫平主任介绍:首先是病人对疾病的认识,很多患者刚接受抗病毒治疗时依从性很好,但治疗一段时间后感觉没什么不适感时,就会不再按时服药;此外如果家庭和社会支持不够,也有患者会因此自暴自弃,这类患者最令蔡卫平教授感到痛心。他说:“有些患者因为病情被暴露,导致失去工作,甚至不能在之前的生活环境里生活,病人吃药也是为了生存,如果连生存都没法保障时,又怎会好好吃药?”


目前,我国HIV患者的治疗药物主要依据2016年更新的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第4版)》推荐的8种免费药,这些药物虽然能够满足患者最基本的临床需求,但长期治疗多数患者需要忍受药物的毒副反应,而国际HIV治疗已全面迈入“整合酶(INSTI)抑制剂”时代,最新2018版美国指南中,首推的5种方案均为INSTI+2NRTIs。


目前TDF作为替诺福韦(TFV)的靶向前药,它不仅是治疗HIV的骨干药物,还是抗HBV治疗的经典药物,自从2001年TDF在美国上市(2014年中国上市)以来,其强大的疗效得到了充分的临床验证。然而长期使用TDF有两个值得关注的安全性问题,即骨质疏松和肾脏损害。为了解决这些问题,丙酚替诺福韦(TAF)应时而生。以创新的FTC /TAF为骨干药物,安全与强效兼得;以F/TAF为骨干,具有长期的骨、肾和心血管安全性。蔡卫平主任认为,我国实行艾滋病免费治疗十几年来虽然解决了很多问题,但治疗中的问题也越来越凸显。“比如随着病人病情进展,医疗费用会越来越高,免费药物已经无法满足医疗需求。另外效果好、副作用小的新药很难纳入免费治疗系统中,这时就应该给予更多的途径,我国已经实现全民医保,对贫困人口可以继续免费治疗,但对大部分有经济来源的又有医保的人,应该逐步切换到医保路线,把更多药物纳入医保,同时患者也要支付部分费用,这样也会激发患者对自己生命的责任心。”


另外,医务人员的态度也会对病人治疗依从性产生很大影响。蔡卫平主任表示,当病人对医生非常依赖和信任时,治疗依从性就会很好,所以医生对病人疾病的支持和友好态度,会提升病人的依从性,所以提高病人对医务人员的信任度,对长期管理HIV病人很重要。


广州模式


蔡卫平主任第一次接触艾滋病人是在1995年,一位缅甸的船员被送到他们医院,并且告知自己是HIV患者。“那时还是感到很恐惧的,对HIV缺乏了解,也没有相关防护知识,所以当时采取了最严密的防护措施,穿上了水鞋、隔离衣、双层口罩,经过抗感染治疗后,病人恢复很好,被抬着进来的,出院时走着出去的,经历这个病人后,觉得艾滋病也没想象的那么可怕了。”


但在那个时候,对于艾滋病除了抗感染治疗外,几乎没有别的治疗方式了。1996年,美国有了鸡尾酒疗法,并于1998年在全世界推广,广州市第八人民医院也成为国内最早接触鸡尾酒疗法的医院。2003年我国实行对艾滋病患者的“四免一关怀”政策后,抗病毒治疗的问题得到了解决,虽然药品选择有限,但对于中国从事艾滋病治疗的医生来说,艾滋病治疗终于不是一件太难的事情了。


广州市第八人民医院是国内最早成立艾滋病病区的医院之一,2002年就有一组人专门从事艾滋病治疗,为了提升全省艾滋病的整体治疗水平,于2011年又成立了全国第一个艾滋病诊疗质控中心。蔡卫平主任说:“质控中心的建立对艾滋病治疗推动意义很大,因为之前全国模式都差不多,都是以疾控部门为主导,这种模式存在很多问题,特别在诊疗水平上没法提高,因为质控中心主要管预防,治疗不是他们的优势,所以广东开始最先做转变,成立诊疗质控中心,负责全省艾滋病抗病毒治疗、患者管理、技术指导、质量控制、药品管理、疾病检测等。”


广州市第八人民医院的这种以医疗机构为主导的管理模式在国内属于首创,随后全省的HIV抗病毒治疗水平逐年提高,治疗覆盖率、成功率、病死率等数据都有了明显改善,医疗机构的参与积极性也越来越高。


广东省防治艾滋病工作的另一个特色是以点带面,质量优先,艾滋病抗病毒定点医疗机构成熟一个再开下一个,并没有一下子全部铺开,保证了抗病毒治疗的质量。蔡卫平主任说:“这也是我们可以向全国推广的一个经验,后来全国都开始往这个方向走了。”


作为人口流动大省,广东省在艾滋病患者的管理上也有一些开创性的措施。非本地户籍的艾滋病患者,广州占60%,深圳占90%,如果按照旧的管理模式,只有本地户籍的患者才会被纳入免费治疗保障范围内,非本地户籍人口要回户籍所在地接受治疗,但其中很多人都在广东工作生活,所以广东省决定把这些人群也要纳入管理,否则会成为新的传播源,而且这些人也为广东的发展做出了贡献,因此广东采取了一个非常开明的做法:不限户籍,只要被检测出HIV阳性,都可以享受与本地户籍相同的医疗待遇,并且允许在省内任何一个医疗点取药和检查。


蔡卫平主任说:“过去我们也研究过让病人在哪一级医疗机构定点治疗最好,但后来我们采取了让病人自由选择的策略,不硬性固定必须在哪一级医疗机构就诊,因为隐私对艾滋病患者很重要,很多病人宁愿跨区域就医,另外治疗水平高的医疗机构也会吸引更多病人,所以我们完全让病人自己选择,这样治疗依从性也会提高。”


消除歧视任重道远


社会歧视是令艾滋病人不愿意暴露自己患病信息的主要原因,也是这么多年来,蔡卫平主任一直致力于消除的。广州市第八人民医院是国内最早成立患者支持组织——红丝带之家的医院,这个组织由一位HIV患者发起,特别是在早期社会歧视非常严重的时候,给患者提供了很大帮助。“有些患者被家属遗弃在医院了,非常无助,红丝带之家志愿者们提供了很多支持,对贫困病人也帮助申请社会组织或民政部门的帮助,为无法入学的孩子联系学校等,帮助很多病人度过了最艰难的时刻。”


蔡卫平主任认为,家庭的接纳对艾滋病患者的治疗非常重要,但很多病人家属担心会被感染,所以为该不该让患者回家犹豫不定。蔡卫平主任除了向家属反复科普教育外,告诉家属和病人共用洗手间、洗衣机、一起吃饭都没有问题。“但还是有些人不信啊,那怎么办呢,就和他们一起吃一次,一开始家属还说吃西餐,但既然你在家里不是分餐制,那吃西餐有什么意义呢,直接中餐吧。”


“所以社会和家庭要接纳他们,人们得了其它疾病还巴不得让更多人知道呢,可以多一些人来关心自己,得了艾滋为什么要被歧视呢?”蔡卫平主任说,“所以歧视问题一定要消除,为什么有些病人不愿意告诉医生自己有艾滋,还是因为告知后可能会被拒诊。”


医务人员对艾滋病的恐惧,导致了HIV患者就医难问题。对此蔡卫平主任说:“外科医生的担心可以理解,但因医疗暴露被感染的风险并不大,国外对艾滋病患者的医疗原则叫不变防护原则,医生手术时并不会因为是传染病而采取特殊的措施,如果真的不幸在手术中发生了暴露,尽快按照规范采取暴露后预防措施,被感染风险极低,近些年几乎没有看到有因医疗暴露而被感染的报告。另外也可以对可择期手术病人术前采取针对性的抗病毒治疗,快速降低病人病毒载量,降低感染风险。”

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